линия анастомоза по каким-либо соображениям планируется поперек оси отводящей петли, то он должен растягивать данный участок за держалки в поперечном направлении, следя за тем, чтобы края линии шва, т. е. будущие углы анастомоза, находились с обеих сторон на должном и равном расстоянии от брыжейки отводящей кишки;
- при вскрытии просвета отводящей кишки - расправить ее стенку, особенно толстой кишки, так, чтобы хирург мог сделать разрез на нужном расстоянии от конца приводящей петли и на должном протяжении (не меньше, а главное - не больше) по отношению к ее просвету;
- при тонкотолстокишечном анастомозировании продольный разрез проводят либо через taeniae, либо через haustrae coli; первый разрез не увеличивается при наложении швов, второй - имеет тенденцию растягиваться, что может привести к избытку края толстой кишки по сравнению с протяженностью края тонкой кишки; поэтому ассистент должен все время держать в поле зрения хирурга всю длину разреза толстой кишки и слегка натягивать при этом саму кишку, расправляя ее складчатость, вдоль оси;
- при затягивании шва тонкотолстокишечного анастомоза иметь в виду неодинаковую толщину стенок этих органов и ориентировать свои усилия на стенку толстой кишки; при наложении анастомоза с областью haustrae расправлять нависающие складки слизистой оболочки толстой кишки;
- по завершении анастомоза помочь хирургу в подшивании брыжейки приводящей кишки к подлежащим тканям для устранения опасной щели между ними; для этого ассистент расправляет и слегка натягивает подлежащие ткани и органы вдоль пересеченной брыжейки приводящей кишки.
Анастомоз 'бок в бок'. Данный вид анастомоза считают наиболее простым по технике наложения, и его часто рекомендуют как метод выбора начинающим хирургам. Однако такой анастомоз, если он накладывается с пересеченной или пересеченными петлями кишечника (вместо анастомоза 'конец в бок' или 'конец в конец'), особенно толстокишечный, имеет ряд функциональных недостатков в связи с необходимостью формирования 'заглушек' на концах пересеченных петель, существует также дополнительная хирургическая опасность, связанная с самим существованием дополнительных участков кишечного шва в области этих 'заглушек'. Анастомоз 'бок в бок' может быть наложен между однородными и между разнородными отделами кишечника. Задачи ассистента при наложении бокового анастомоза, помимо описанных выше, заключаются в следующем:
- равномерное сопоставление обоих анастомозируемых участков при наложении заднего серо-серозного шва по оси (либо поперек оси), по локализации и протяженности будущего разреза, особенно при тонкотолстокишечном анастомозе;
- обеспечение равномерного рассечения стенок обоих отрезков кишки;
- обеспечение правильной адаптации краев при наложении внутреннего шва и укреплении углов анастомоза;
- обеспечение герметичности переднего серо-серозного шва, проверка проходимости и герметичности соустья и при необходимости помощь при сшивании брыжеечных листков.
Все перечисленные выше виды анастомозов могут быть сформированы с помощью механических сшивателей.
'Анастомоз 3/4 по А.В.Мельникову. Данный анастомоз представляет собой часть анастомоза 'конец в конец' между неполностью пересеченными концами кишки при сохранившейся части ее стенки по брыжеечному краю вместе с самой брыжейкой и сосудами. По сути дела, это 3Д кругового анастомоза, накладываемого в виде двухрядного поперечного шва на дефект свободной стенки тонкой или толстой кишки, при котором можно обойтись без резекции этого участка. Показания к наложению такого анастомоза различны. Чаще всего он накладывается при клиновидной резекции свободной стенки кишки, при закрытии кишечных свищей и при повреждениях кишечной стенки. Функции ассистента при наложении такого анастомоза заключаются главным образом в правильном сопоставлении сшиваемых стенок от начала и до конца формирования линии шва для того, чтобы не образовывались излишки одной из стенок (это может привести к негерметичности шва), а также перекосы, влекущие за собой угловую деформацию кишки. Для этого ассистент, слегка растягивая держалки, наложенные по углам разреза (концам будущего анастомоза), подтягивает также держалку, проведенную строго через свободный край каждого отрезка, т. е. через середину будущего анастомоза (рис. 77). Особенно четко ассистент должен показывать хирургу углы анастомоза, располагающиеся вблизи брыжеечного края, а на толстой кишке-иногда прячущиеся под жировую клетчатку Хирург должен видеть этот угол не только со стороны слизистой оболочки, но и с внешней стороны кишки.
77. Натягивание держалок при наложении анастомоза '3/ 4' по А. В. Мельникову.
8.2. НАЛОЖЕНИЕ И ВНУТРИБРЮШИННОЕ ЗАКРЫТИЕ КИШЕЧНЫХ СВИЩЕЙ
Внебрюшинное закрытие кишечных свищей было описано в разделе 6.7.
Свищи можно накладывать практически на любой отдел подвижной части тонкой и толстой кишки. Показания к наложению свища различны: для питания (высокие тонкокишечные свищи); для декомпрессии (илеостома, свищи на толстой кишке); в качестве искусственного ануса (на сигмовидную и реже на поперечную ободочную кишку).
В зависимости от показаний накладывают свищи различной конфигурации и размера, при этом кишку можно выводить или не выводить на кожу, пересекать и не пересекать. Особенностями методики наложения свища определяются и особенности ассистирования при операции.
Наложение кишечного свища. Энтеростомия. Еюносто-му накладывают для энтерального питания больного при невозможности осуществить его иным образом. Подвесная еюностомия по С.С.Юдину без подшивания кишки к брюшной стенке в настоящее время не применяется в связи с наблюдавшимися осложнениями - отхождением петли кишки, несущей свищ, от брюшной стенки и развитием перитонита, особенно при раке желудка и невозможности наложить гастро-стому.
Наиболее распространенными методами еюностомии являются модификация способа Юдина с подшиванием кишки, способы Марведеля и Витцеля.
Задачи ассистента при выполнении этих операций заключаются в следующем.
При любом способе - в предотвращении вытекания кишечного содержимого во время вскрытия просвета кишки. Этого обычно можно достигнуть, пережимая кишку между пальцами без использования жомов.
Также при любом способе - в удержании зонда или катетера во время фиксации его к стенке кишки тем или иным видом швов, а также в обеспечении хирургу хорошей видимости изнутри брюшной полости во время подшивания кишки к париетальной брюшине. Это достигается энергичным приподниманием брюшной стенки через основной разрез. Предварительно производится лапароцентез в месте, избранном для выведения трубки, и ассистент помогает при этом хирургу так, как это было описано выше.
При формировании еюностомы по модифицированному способу Юдина ассистент удерживает трубку, инвагинированную в кишку через 'язычковый' разрез ее стенки (обращенный основанием 'язычка' орально), пока хирург затягивает кетгутовую нить, проведенную через 'язычок' и через саму трубку, а далее продолжает ее инвагинацию в просвет, вплоть до затягивания кисетного шва (рис. 78). При подшивании кишки к брюшине необходимости в выведении концов кисетного шва наружу не возникает, и ассистент их обрезает. Также не возникает необходимости в фиксации кишки с помощью резиновой манжеты, располагаемой на поверхности кожи и делающей энтеростому 'подвесной'.
78. Помощь при наложении еюностомы.
