хирурга извлекаемые петли, укладывает и укрывает их, не погружая обратно в брюшную полость;
- если оказывается невозможным сразу извлечь резко перерастянутую петлю кишки (например, при завороте), то необходимый простор достигается извлечением из живота части приводящей кишки максимально возможной длины; во избежание травмирования наиболее перерастянутых аборальных ее отделов в данном случае извлечение лучше начинать с наиболее высоких - оральных отделов; для этого ассистент помогает хирургу найти связку Трейтца, приподнимая поперечную ободочную кишку, а далее поступает так, как описано выше;
- если препятствие в тонкой кишке без предварительного извлечения кишечных петель обнаружить не удается, то лучше всего идти к нему по спавшейся отводящей кишке начиная от илеоцекального угла. Эти петли не занимают много места, и ассистент по мере ревизии может погружать их обратно в брюшную полость; однако такой прием не всегда получается, тогда приходится извлекать практически всю приводящую кишку, и ассистент поступает здесь так, как это описано выше;
- при наличии спаек препятствий может быть несколько, поэтому, обнаружив одно препятствие, ассистент вместе с хирургом должен убедиться в отсутствии других, для этого надо ревизовать кишечник на всем протяжении; если это невозможно, то необходимо достичь спавшегося его отдела;
- изредка для извлечения резко перерастянутой кишки приходится се предварительно пунктировать; при этом ассистент принимает меры по предупреждению инфицирования брюшной полости и операционной раны.
Устранение препятствия является самостоятельной задачей. Методика ассистирования при рассечении спаек и резекции кишки описана в соответствующих разделах.
При энтеротомии для извлечения обтурирующего кишку образования (желчный камень, плотный пищевой комок, непищевой предмет и др.) ассистент фиксирует это образование рукой через стенки кишки на одном месте для предупреждения случайной миграции.
При дезинвагинации ассистент помогает хирургу двумя руками - одной перехватывает у него и удерживает от обратного ускользания в инвагинат извлеченные (дезинвагинированные) порции кишки, другой - аккуратно, но настойчиво сжимает между пальцами отводящую кишку сразу впереди головки инвагината, скользя за ней по мере уменьшения цилиндра.
При деторзии заворота ассистент фиксирует руками приводящую и отводящую петлю вместе с брыжейкой вблизи места странгуляции, вплоть до полного расправления кишки.
При развязывании узла (рис. 83) ассистент одной рукой удерживает и слегка подтягивает вверх (наружу) завернувшуюся петлю кишки, вокруг которой образовался узел, а другой рукой принимает у хирурга извлекаем ые им из уз л а охватывающие первую петлю порции кишки, образующие узел, после чего производит деторзию первой петли. При необходимости, по поручению хирурга, ассистент подводит палец под 'удавку', давая хирургу возможность извлекать из узла кишку двумя руками.
83. Помощь при развязывании узла между тонкой и сигмовидной кишкой.
При ущемлении большого отрезка кишки во внутренней или наружной грыже ассистент принимает у хирурга порции извлекаемых им из грыжевого мешка кишечных петель.
Одним из методов завершения операции при острой непроходимости является обеспечение длительной декомпрессии кишечника. Среди различных вариантов декомпрессии широкое распространение получил способ И.Д-Житнюка, заключающийся в проведении в просвет тонкой кишки через цекостому длинной трубки со множеством боковых отверстий.
Выполнение этого этапа требует хорошей помощи ассистента. Само по себе формирование небольшого свища на куполе слепой кишки не требует специального описания. Предварительно накладывают кисетный шов, окаймляющий отверстие, достаточное для введения трубки диаметром 0,6-0,8 см. Наиболее трудным моментом является ретроградное проведение трубки через илеоцекальный клапан.
Для этого ассистент берет в одну руку слепую кишку, а в другую подвздошную и расправляет илеоцекальный угол, слегка растягивая обе кишки в стороны. Хирург, нащупав жом, проводит через него трубку. Ассистент захватывает конец трубки и далее вместе с хирургом 'в четыре руки' нанизывает на нее тонкую кишку на необходимом протяжении, после чего затягивает и завязывает кисетный шов на слепой кишке. Выполнение этой, казалось бы, простой процедуры иногда затруднено, так как трубка упорно 'не хочет' проходить через жом.
Предусмотреть все возможные приемы ее проведения невозможно, наиболее результативный находят на месте. Ассистент при этом должен руководствоваться следующими правилами:
- не допускать образования большой петли в просвете слепой кишки;
- все время поддерживать конец трубки в просвете слепой кишки в состоянии 'пружинящей фиксации' с небольшим изгибом; при этом конец трубки должен упираться в жом;
- как только конец трубки проскользнул в подвздошную кишку, ассистент прочно захватывает его, фиксируя трубку от обратного выскальзывания пальцем, прижатым через стенку кишки к выемке бокового отверстия трубки;
- если таким приемом провести трубку не удается, то через отдаленное боковое окно в ее просвет до конца вводят проводник (маточный зонд), и эту более жесткую конструкцию проводят в подвздошную кишку; ассистент удерживает трубку в просвете, фиксируя ее за последнее боковое окно, а хирург извлекает проводник.
Энтеропликация. При рецидивирующей спаечной непроходимости, требующей повторных операций, особенно при плоскостных сращениях, влекущих образование перегибов и 'двустволок', иногда прибегают к операции энтеропликации (по Ноблю), которая должна обеспечить заданное фиксированное сращение кишечных петель в положении, исключающем спонтанные перегибы и рецидив непроходимости.
Предложено много вариантов энтеропликации, так как она не в полной мере оправдала возлагавшиеся на нее надежды. Тем не менее эта операция сохраняется в арсенале хирурга. Важным компонентом энтеропликации является широкая резекция большого сальника, являющегося источником большинства всех 'неприятностей' при спаечной болезни.
Задачи ассистента при энтеропликации:
- при наложении шва 'кишка-кишка' (рис. 84) удерживать сшиваемые петли в умеренно натянутом состоянии параллельно друг другу, вложив палец одной руки во внутреннюю часть изгиба кишки при переходе одной петли в другую и захватив двумя пальцами другой руки противоположный участок (конец) обеих петель;
- при наложении шва 'брыжейка-брыжейка' развертывать наружу двумя руками параллельно расположенные кишечные петли, сближая между собой их брыжейки и поддерживая их в слегка натянутом состоянии, обеспечить хирургу доступ к корню и видимость мезентериальных сосудов;
- участвовать вместе с хирургом в планировании длины сшиваемых петель;
- по мере наложения швов укладывать правильными рядами в брюшную полость сшитые отделы и последовательно извлекать из нее свободные участки тонкой кишки.
84. Энтеропликация. Ассистент держит петлю для наложения швов -'кишка-кишка'
8.6. ОПЕРАЦИИ НА БРЫЖЕЙКЕ КИШЕЧНИКА
Удаление мезентериальных лимфатических узлов. При этом простом вмешательстве, обычно производимом в качестве биопсии, ассистент выпячивает лимфатический узел или группу узлов пальцем со стороны листка брыжейки, противоположного рассекаемому, показывая одновременно хирургу
