сплетения). Мягкие ткани иссекают экономно, так как в результате рубцевания могут формироваться контрактуры. Крайне осторожно иссекают ткани в глубине раны в виду опасности повреждения крупных сосудов и нервов. При необходимости пересечения вен их предварительно перевязывают для предупреждения воздушной эмболии. Выполняя манипуляции в наружном треугольнике шеи, следует помнить, что у взрослых людей купол плевры на 3 см выступает над ключицами. Все вскрытые клетчаточные пространства тщательно дренируют. Хирургическая обработка ран гортани и трахеи заключается в экономном иссечении поврежденных тканей и в обязательном наложении трахеостомы.
Поврежденную глотку и пищевод ушивают двухрядным швом синтетическими нитями, после чего дренируют не только околопищеводную и окологлоточную клетчатки, но и заднее средостение.
29. Оперативная хирургия и топографическая анатомия груди
Верхняя граница области груди проходит по верхнему краю рукоятки грудины, ключиц, акромиальных отростков лопатки и далее к остистому отростку VII шейного позвонка; под нижней границей подразумевают линию, проходящую от мечевидного отростка грудины по краям реберных дуг, далее по нижнему краю XII ребра к остистому отростку XII грудного позвонка.
В грудной полости располагаются три серозных мешка: два плевральных и один перикардиальный. Между плевральными мешками в грудной полости расположено средостение, в котором помещается комплекс органов, куда входят сердце с перикардом, грудная часть трахеи, главные бронхи, пищевод, сосуды и нервы, окруженные большим количеством клетчатки. Диафрагма своим куполом высоко вдается в грудную клетку, вследствие чего нижняя граница грудной клетки расположена значительно ниже нижней границы грудной полости.
Переднюю и заднюю поверхности груди условно разделяют по средней подмышечной линии. На каждой из них условно выделяют по 5 анатомических областей. На передней поверхности – переднесре-динную (по бокам ограничена парастернальными линиями) и парные (правые и левые) передневерхнюю и передне- нижнюю (граница между ними проходит по нижнему краю большой грудной мышцы). На задней поверхности различают: заднесрединную (ограниченную с боков паравертебральными линиями), и парные задне- верхнюю и задне-нижнюю области (граница между последними проходит на уровне угла лопатки). Деление грудной стенки на перечисленные области обусловлено различиями костной основы и строением слоев мягких тканей. Передняя верхне-наружная область имеет в своем составе хорошо развитые большую и малую грудные мышцы, она богата межмышечной клетчаткой, в поверхностном слое располагается молочная железа. Между ключицей и верхним краем малой грудной мышцы, под большой грудной мышцей, выделяют tri-gonum clavipectorale. В этом треугольнике под фас-циальным листком (fascia clavi pectoralis) находятся подключичная артерия, вена и плечевое сплетение. Тесное соседство сосудисто-нервного пучка с ключицей обусловливает ранения артерии и вены при смещении отломков ключицы. В нижних отделах грудной стенки спереди прикрепляются мышцы брюшной стенки (m. rectus, m. obliquus abdominis externus); сзади поверхностный слой мышц образован широчайшей мышцей, под которой лежат передняя и задняя зубчатые мышцы.
Глубокий слой мышц грудной стенки представлен, главным образом, наружными и внутренними межреберными мышцами, которые заполняют собой межреберные промежутки. При этом наружные межреберные мышцы наблюдаются на протяжении от бугорков ребер (вблизи поперечных отростков позвонков) до линии перехода ребер в хрящи. На протяжении хрящевой части ребер они замещаются плотной фиброзной связкой (lig. intercostale externum). Внутренние межреберные мышцы занимают межреберные промежутки от края грудины до реберного угла. На остальном протяжении (от реберного угла до позвоночника) внутренние межреберные мышцы замещены внутренней межреберной связкой (lig. intercostale internum).
30. Топографическая анатомия и оперативная хирургия молочной железы
Молочная железа находится у женщин на уровне III–VI ребер между парастернальной и передней подмышечной линиями. Поверхностная фасция груди, которая на уровне третьего межреберья разделяется на два листка, образуя капсулу для молочной железы, сращена с ключицей и образует lig. suspensorium mammae. Капсула отдает отроги, уходящие в глубину между дольками железы от соска в радиальном направлении. Обычно насчитывается от 15 до 20 долек. Параллельно соединительно-тканным перегородкам ориентированы и их выводные протоки молочной железы. Соединительно-тканная строма железы связана с поверхностной фасцией и кожей, покрывающей молочную железу.
Рак молочной железы относится к одной из наиболее частых локализаций злокачественного роста.
Рост злокачественной опухоли молочной железы сопровождается прорастанием соседних тканей (кожи, собственной фасции, мышц, ребер), проникновением в лимфатическое русло и попаданием в лимфатические узлы, вначале в регионарные, а затем и в отдаленные (метастазирование опухолевых клеток), в связи с чем важно знать пути лимфооттока. Наиболее важным путем оттока лимфы и распространения опухолевых клеток является подмышечный путь.
При раке молочной железы в основном используют несколько типов оперативных вмешательств: радикальная мастэктомия; расширенная радикальная ма-стэктомия; мастэктомия с сохранением большой грудной мышцы; резекция молочной железы (расширенная секторальная резекция, квадрантэкто-мия).
Радикальная мастэктомия состоит из четырех этапов: доступ; удаление опухоли молочной железы в пределах здоровых тканей; удаление региональных лимфатических узлов; ушивание раны. Разрез кожи должен проводиться на расстоянии не менее 5–6 см от краев пальпируемой опухоли.
После рассечения кожи края разреза препарируются в медиальную сторону до середины грудины, в латеральную – до края широчайшей мышцы спины, вверх – до ключицы, вниз – до эпигастральной области. Толщина клетчатки на отпрепарированной коже не должна превышать 5–7 мм. В основу второго этапа положен один из главных методических принципов аб-ластики – «анатомическая футлярность хирургического вмешательства». Соблюдая этот принцип, оперировать нужно в пределах соответствующих фасциальных футляров, отграничивающих распространение опухоли. Заканчивают второй этап одноблочным удалением всего выделенного препарата или, не удаляя блок молочной железы с грудными мышцами, как бы «висящей» на фасциально-жировой ножке, которая продолжается в подмышечную ямку, приступают к удалению всех региональных (подмышечных) лимфатических узлов. Учитывая принципы антибластики, часто используется электрохирургическая методика оперирования при раке молочной железы. Четвертый этап операции. Он заключается в закрытии операционной раны. По возможности сближают и сшивают края раны.
При небольшом натяжении краев раны по ее периферии проводят на коже послабляющие разрезы в шахматном порядке.
31. Оперативные доступы к органам грудной полости
Требованиями, предъявляемыми к оперативному доступу, являются анатомическая доступность объекта вмешательства и техническая возможность осуществления всех этапов операции.
Все доступы к органам грудной полости подразделяются на две группы: внеплевралъные и чреспле- вральные. При выполнении внеплевральных доступов обнажение анатомических образований средостения происходит без разгерметизации плевральных полостей. Возможность выполнения этих доступов определяется положением и соотношением передних и задних границ плевры.
При чресплевральных доступах происходит вскрытие одной или двух (при так называемых чрездвупле- вральных доступах) плевральных полостей. Чреспле-вральные доступы могут быть использованы для операций как на органах средостения, так и на легких.
Для выполнения продольной стернотомии разрез кожи производят по срединной линии над грудиной, начиная на 2–3 см выше рукоятки грудины и заканчивая на 3–4 см ниже мечевидного отростка. Затем рассекают надкостницу грудины и смещают ее на 2–3 мм в стороны от линии разреза распатором. В нижнем отделе раны на протяжении нескольких сантиметров рассекают белую линию живота и тупым путем (пальцем, тампоном) формируют туннель между задней поверхностью грудины и стернальной частью диафрагмы. Защищая подлежащие ткани лопаткой Буяльского (или другим способом), выполняют продольную стер-нотомию. Края широко разводят в стороны винтовым ранорасширителем, стараясь при этом не повредить медиастинальную плевру. После окончания операции сопоставляют края грудины и скрепляют их специальными скобками или прочными швами.
Переднебоковой разрез на уровне пятого или четвертого межреберья. Это один из наиболее часто
