предусматривают закрытие имеющегося дефекта брюшной стенки с помощью швов. Они могут быть применены только при относительно небольших грыжах, их поверхностном расположении, простом строении грыжевых ворот, хорошей эластичности тканей. Примером может служить способ Лексера, используемый при пупочных грыжах, заключающийся в наложении вокруг расширенного пупочного кольца кисетного шва. При небольших паховых грыжах у детей используют простой способ Ру, заключающийся в наложении нескольких узловых (или П-образных) швов на апоневроз наружной косой мышцы, суживая расширенное наружное паховое кольцо. Паховый канал при этом не вскрывают. Все они относятся к натяжным способам закрытия грыжевых ворот, не являются радикальными и имеют ограниченное применение.
40. Реконструтивные и прастические способы закрытия грыжевых ворот
Реконструктивные способы направлены на изменение конструкции грыжевых ворот с целью их укрепления. Реконструкция может быть выполнена либо с помощью фасций и апоневрозов, либо с использованием как мышц, так и апоневрозов (мышечно-апоневроти-ческие способы). Дубликатура апоневроза наружной косой мышцы живота используется, при укреплении передней стенки пахового канала по Мартынову.
По этой методике дубликатура создается за счет подшивания верхнего края рассеченного по ходу пахового канала апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке и последующего наложения на него нижнего края апоневроза той же мышцы. Другим способом реконструкции является укрепление грыжевых ворот мышечно-апоневротическими тканями. При этом производят укрепление либо передней, либо задней стенки пахового канала. К способам укрепления задней стенки пахового канала относится способ Бассини, при выполнении которого после вскрытия пахового канала и иссечения грыжевого мешка позади семенного канатика накладывают швы между краем прямой мышцы живота с ее влагалищем и надкостницей лобкового бугорка, а затем подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы с внутрибрюшной фасцией к паховой связке. Также к способам укрепления задней стенки пахового канала относится способ Кукуджанова, при выполнении которого производят сужение глубокого пахового кольца. Еще один способ укрепления задней стенки пахового канала – способ Мак-Вея. При его выполнении внутрибрюшную фасцию вместе с объединенным сухожилием внутренней косой и поперечной мышц пришивают к куперовой (лобковой) связке. По способу Боброва свободные края внутренней косой и поперечной мышц подшивают к паховой связке кпереди от семенного канатика или круглой связки матки. Затем соединяют края рассеченного при доступе апоневроза наружной косой мышцы. По способу Боброва —Жирара внутреннюю косую и поперечную мышцы пришивают к паховой связке на всем протяжении пахового канала кпереди от семенного канатика. При способе Боброва—Жирара—Спасокукоцкого для укрепления передней стенки канала края внутренней косой и поперечной мышц пришивают к паховой связке мышц вместе с прилегающим к ним апоневрозом наружной косой мышцы. После этого формируют дубликатуру из апоневроза наружной косой мышцы. Многослойная герниопла-стика (способ Шолдиса). С этой целью для укрепления задней стенки пахового канала первым непрерывным швом латеральный край внутрибрюшной фасции подшивают к медиальному.
К пластическим способам закрытия грыжевых ворот относятся пластические способы. В качестве пластического материала используют апоневротические или мышечные лоскуты на питающей ножке из близлежащих областей, аутодермальные трансплантаты, консервированные аллотрансплантаты из твердой мозговой оболочки, синтетические материалы. Широкое распространение получили синтетические материалы для закрытия грыжевых ворот (лавсан, фторлон и др.). Синтетические сетки длительное время сохраняют прочность, редко вызывают реакции отторжения, хорошо прорастают соединительной тканью при имплантации. Считается, что при грыжах передней брюшной стенки выгоднее располагать эксплантат под мышцами, подшивая его в виде заплаты к грыжевым воротам сзади.
41. Клиническая анатомия живота
Границами живота принято считать вверху – реберные дуги и мечевидный отросток, внизу – паховые складки, лобковые бугорки и верхний край лобкового симфиза. Граница между полостями живота и малого таза условна и соответствует плоскости, проведенной через пограничную линию. Поскольку между полостью живота и полостью малого таза нет анатомической преграды, образующиеся при патологических процессах брюшной полости жидкости, а также кровь из поврежденных паренхиматозных органов и кровеносных сосудов нередко стекают в малый таз, что приводит к вторичному воспалению выстилающей его брюшины и органов.
По Шевкуненко, различают две крайние формы живота в виде груши с различной ориентацией основания: с основанием, обращенным кверху; с основанием, обращенным книзу.
Стенки живота – мышечно-фасциальные пласты, окружающие со всех сторон внутренние органы.
Полость живота – пространство, выстланное внут-рибрюшной фасцией.
Брюшная полость – пространство, выстланное париетальным листком брюшины, который в виде мешка окружает лежащие внутри него органы.
Полость брюшины – щелевидное пространство между париетальными и висцеральными листками брюшины, содержащее небольшое количество серозной жидкости.
Предбрюшинное пространство – слой жировой клетчатки между париетальной брюшиной и внутри- брюшной фасцией, выстилающей переднюю брюшную стенку.
Забрюшинное пространство – между париетальной брюшиной и внутрибрюшной фасцией, выстилающей заднюю стенку живота; в нем расположены органы и крупные сосуды. Рассматривая стенки живота, условно различают переднебоковую стенку, ограниченную сверху реберными дугами, снизу – паховыми складками, с боков – продолжением средних подмышечных линий, и заднебоковую, ограниченную сверху XII ребром, снизу – гребнем подвздошной кости, с боков – продолжением средней подмышечной линии. Задняя стенка живота образована в основном мышцами, которые расположены вдоль позвоночника. Анатомически ее относят к поясничной области, через которую осуществляют доступы к органам за-брюшинного пространства.
Для удобства при обследовании больного принято делить переднебоковую стенку живота на области при помощи условных линий.
Две из них проводятся горизонтально – через нижние края реберных дуг и передние верхние подвздошные ости. В результате выделяются три отдела – надчревный, чревный, подчревный. Затем проводят вертикальные линии по наружным краям прямых мышц живота. Вследствие этого каждый из отделов подразделяют на три области:
1) надчревье – на надчревную и подреберные области;
2) чревье – на пупочную и боковые области;
3) подчревье – на лобковую и паховые области.
В каждой из выделенных областей переднебоковой стенки живота проецируются соответствующие органы живота или их отделы.
42. Доступы к органам живота (специальные)
Общие требования, предъявляемые к доступам для операций на органах живота.
Первое требование – хороший обзор органа живота, являющегося объектом операции.
Второе требование к доступам – малая травматич-ность.
Под этим подразумевается минимальное повреждение при доступах к органам живота мышечноапоне- вротических слоев брюшной стенки, сохранение, по возможности, сосудисто-нервных пучков, аккуратное обращение с тканями и др.
Третье требование к разрезу переднебоковой стенки живота – простота и быстрота разреза. Чем меньше слоев брюшной стенки приходится рассекать, тем проще и быстрее можно выполнить разрез.
Четвертое требование – возможность (при необходимости) продления разреза в нужном направлении (расширение доступа).
Это может быть вызвано атипичным положением органа, обнаружением во время операции прорастания опухоли. Пятое требование к доступам – возможность надежного закрытия и хорошего срастания краев операционной раны.
1. Продольные разрезы через влагалище прямой мышцы.
Парамедианный разрез. Этот разрез проводят над медиальным краем прямой мышцы живота, рассекая при этом передний листок ее влагалища в том же направлении. Преимуществом этого разреза является образование прочного послеоперационного рубца за счет «кулисного» смещения прямой мышцы живота и
