Терапевтическая тактика определяется, прежде всего, психическим состоянием пациента. Если в основе суицида лежат психотические (психопатологические) механизмы, то терапевтические мероприятия направлены на патогенетическое лечение основного заболевания.
Если суицидальное поведение ситуационно (психогенно) обусловлено, то в основе интервенции лежит кризисная психотерапия, а психофармакологическое лечение является лишь трамплином для психокоррекции и психотерапии. Э. Шнейдман, директор Центра исследований и профилактики суицидов в Лос–Анжелесе, выделил десять общих черт самоубийств, знание которых необходимо для успешной психотерапии:
• Общей целью для суицида является поиск решения
• Общей задачей суицида является прекращение сознания
• Общим стимулом суицида является невыносимая психическая боль
• Общим стрессором при суициде являются фрустрированные психологические потребности
• Общей суицидальной эмоцией является беспомощность — безнадежность
• Общим внутренним отношением к суициду является амбивалентность
• Общим состоянием психики при суициде является сужение когнитивной сферы
• Общим действием при суициде является бегство
• Общим коммуникативным действием при суициде является сообщение о своем намерении
• Общей закономерностью является соответствие суицидального поведения общему стилю поведения в течение жизни.
Кризисная психотерапия осуществляется в индивидуальной, семейной и групповой формах (Г.В. Старшенбаум, 1987). Основными задачами кризисной терапии являются:
1. Кризисная поддержка, включающая:
• установление терапевтического контакта
• раскрытие суицидоопасных переживаний
• мобилизацию психологических механизмов защиты
• заключение терапевтического договора.
2. Кризисное вмешательство, включающее:
• рассмотрение неопробованных способов решения кризисной проблемы
• выявление неадаптивных установок, блокирующих оптимальные способы разрешения кризиса
• коррекцию неадаптивных установок
• активизация терапевтической установки
3. Расширение адаптивных возможностей
• тренинг неопробованных способов адаптации
• выработка навыков самоконтроля и самокоррекции в отношении неадаптивных установок
Профилактика суицидов не ограничивается вышеперечисленными методами. Они являются лишь малой частью большой программы превенции самоубийств, осуществить которую только силами медиков невозможно. Для ее реализации необходимо привлечение медицинских психологов, социальных работников, общественных и государственных организаций и социальных служб, волонтеров, и создание групп самопомощи (по типу «Самаритян» в Англии и «Анонимных суицидентов» в США и других странах), а также активное участие средств массовой информации.
Их деятельность должна быть сфокусирована на следующих направлениях:
• круглосуточная неотложная телефонная помощь
• образовательные программы для населения, направленные на знание признаков кризисного состояния и возможного суицида у себя и близких.
• образовательные программы для медицинских работников, направленные на знания признаков суицидоопасных состояний (скрытые депрессии, посттравматическое стрессовое расстройство, наркологические заболевания)
• активное выявление и наблюдение за лицами из группы суицидального риска (особенно за совершившими суицидальные попытки, прямо или косвенно угрожающими совершить суицид)
• психологическое консультирование населения (возможно анонимное)
• кризисные стационары, в которых будут осуществляться психотерапевтические и реабилитационные программы
• создание института частичной госпитализации при дневных и ночных стационарах ПНД, в которых будут продолжать амбулаторное лечение выписавшиеся из кризисного стационара суициденты, что позволит им работать и получать поддерживающую терапию
• преемственность между токсикологическими центрами, кризисными стационарами и амбулаторной службой
• создание групп само– и взаимопомощи
• снятие табу с темы смерти.
Со смертью каждого человека гибнет Вселенная — неповторимый мир идей и чувств, уникальный опыт и мировоззрение. Общество не может и не должно оставаться по отношению к этому спокойным и безучастным.
Глава 6. Танатология (психолого–психиатрический аспект).
То, что дон Хуан хотел сделать для Карлоса — замотивировать его быть конгруэнтным, экспрессивным и максимально творческим во все моменты жизни. Он хотел мобилизовать все ресурсы Карлоса так, чтобы любое действие, совершаемое им, являлось бы результатом реализации всех его возможностей, всей личной силы, которая доступна ему в данный момент времени. А конкретно дон Хуан сказал Карлосу следующее: «Самый эффективный способ избежать сомнения и желания отложить на завтра что–либо новое или уже известное — бросить взгляд через свое левое плечо. Эта тень — твоя смерть, и в любой момент она может приблизиться, положить руку на плечо и увести тебя. Действуй так, словно происходящее с тобой сейчас всегда может оказаться твоим последним действием, полностью характеризующим тебя, — последним на этой Земле.»
Говоря о проблеме кризисных состояний, нельзя не коснуться проблемы танатологии. Этот вопрос очень редко обсуждается в психиатрической литературе, хотя является стержневым для понимания патокинеза, терапии и профилактики кризисных состояний.
Понятие «танатология» (??????? — смерть, ????? — наука) было введено в медицинскую терминологию в 1912 г. Рошелем Парком. Эта тема впоследствии изучалась институтом его имени. Многие врачи писали о проблеме умирания и раньше, но Р.Парк был первым, кто признал, что смерть и процесс умирания могут стать предметом исследования и быть отдельной дисциплиной.
