Большая часть наших пациентов страдает от конфликтов в сфере взаимоотношений и получает помощь в психиатрии во многом путем создания дружеских связей с терапевтом. Некоторые боятся близости из-за того, что убеждены, что в них самих есть нечто, по существу, недопустимое, нечто противное и непростительное. В такой ситуации процесс раскрытия себя полностью другому человеку и понимание того, что он принимает тебя, может стать основным механизмом психиатрической помощи. Другие могут избегать близости из-за страхов быть использованными, боязни вторжения в свой внутренний мир и того, что могут быть брошены; для них также близкие и заботливые отношения с терапевтом, которые не заканчиваются предвиденной катастрофой, становятся положительным эмоциональным опытом.
Потому для меня нет ничего более существенного, чем тщательное взращивание отношений с моим пациентом. Я чутко слежу за каждым нюансом нашего взаимного восприятия. Выглядит ли пациент сегодня сдержанным? Противоречащим? Невнимательным к моим замечаниям? Использует ли он то, что я говорю ему наедине, но отказывается признать мою помощь открыто? Не чрезмерно ли она почтительна? Подобострастна? Слишком редко произносит какие-либо замечания или возражения? Невозмутим или подозрителен? Проникаю ли я в его сны или мечты? Что говорится во время воображаемых бесед со мной? Я хочу узнать все эти вещи, и гораздо больше. Практически на каждом сеансе я не упускаю возможности, чтобы проверить наши отношения, иногда простыми вопросами: «Ну, как мы сегодня?» или «Как вы оцениваете дистанцию между нами сегодня?» Иногда я прошу пациента мысленно перенестись в будущее: «Представьте себе — через полчаса вы едете домой, размышляя об этом сеансе. Какие ощущения у вас останутся после нашей сегодняшней беседы? Какие мысли вы не высказали сегодня, или какие вопросы о наших отношениях не задали?»
Глава 5. Поддерживайте своих пациентов
Одно из величайших достоинств интенсивной индивидуальной терапии заключается в возможности почувствовать на себе величайшее преимущество позитивной поддержки. Вопрос: «О чем вспоминают пациенты, оглядываясь много лет спустя на опыт своего знакомства с терапией?» Ответ: «Не понимание, не интерпретацию. Гораздо чаще они вспоминают позитивные поддерживающие высказывания своего терапевта».
Я считаю естественным постоянно высказывать свои позитивные мысли и чувства о своих пациентах по самым разнообразным поводам: например, их социальные навыки, любопытствующий ум, теплота, преданность своим друзьям, четкое выражение мыслей, смелость в противостоянии своим внутренним демонам, стремление к изменению, готовность к самораскрытию, нежная любовь к своим детям, твердость при отказе от вредных привычек и желание не передавать «горячую картошку» следующему поколению. Не скупитесь на похвалу — в этом нет никакого резона; вы найдете много поводов для того, чтобы высказать ваши наблюдения и позитивные чувства. Только опасайтесь пустых комплиментов — ваша поддержка должна быть так же остра, как и ваша связь с пациентом, как ваши пояснения. Помните о великой силе терапевта — силе, которая в некоторой степени кроется в нашей сопричастности самым сокровенным жизненным событиям, мыслям и фантазиям наших пациентов. Одобрение и поддержка, исходящие от того, кто знает вас столь близко, невероятно воодушевляют.
Если пациенты предпринимают важный и смелый терапевтический шаг, поздравьте их с этим. Если я сильно увлечен сеансом и мне жаль, что он подходит к концу, я говорю, что очень сожалею о завершении сеанса. И (признаюсь — у каждого терапевта есть запас маленьких секретов!) я не колеблюсь высказать это и без помощи слов, продлив сеанс на несколько минут.
Очень часто психиатр является единственным свидетелем великих драм и героических подвигов. Это действительно великая честь, и она требует ответной реакции к актеру. Хотя у пациентов могут быть и другие наперсники, вероятно, никто из них не обладает всесторонним пониманием терапевта в оценке важнейших поступков. Например, много лет назад один пациент, Майкл, романист, сообщил мне, что он только что закрыл свой секретный почтовый ящик. В течение многих лет этот почтовый ящик выступал средством связи в его продолжительных тайных романах. Закрытие ящика стало важным поступком, и я считал себя обязанным оценить великую смелость его начинания и выразить ему свое восхищение.
Несколько месяцев спустя он все еще изводился повторяющимися образами и страстным желанием к своей последней любовнице. Я предложил свою поддержку.
«Вы знаете, Майкл, вид испытываемой вами страсти не улетучивается в мгновение ока. Конечно же, вы и далее будете чувствовать сильное желание. Это неминуемо — это часть вашей человечности». «Часть моей слабости, вы хотите сказать. Я хотел бы быть стальным человеком и тогда смог бы навсегда забыть ее».
«У нас есть название для подобных стальных людей: роботы. И, слава Богу, вы не робот. Мы часто разговаривали о вашей чувствительности и творческой натуре — это ваши богатейшие активы — именно поэтому ваши произведения столь ярки, и именно этим вы привлекаете других людей. Но эти же черты имеют и обратную сторону — тревогу, — они не дают вам жить в данных обстоятельствах с полной невозмутимостью».
Подобный комментарий некоторое время назад ободрил и меня. Я рассказал о своем разочаровании плохой рецензией на одну из моих книг моему другу, Вильяму Блэтти, автору «Изгоняющего дьявола». Он отвечал в чудной поддерживающей манере и мгновенно исцелил мою рану. «Ирв, конечно же, ты расстроен рецензией. Хвала Господу за это! Если бы ты не был столь чувствительным, ты никогда не стал бы таким хорошим писателем».
Каждый терапевт откроет свой собственный способ поддержки пациентов. Я вспоминаю незабвенный образ Рама Дасса и описываемую им прощальную речь, адресованную гуру, вместе с которым он изучал ашрам в Индии в течение многих лет. Когда же Рам Дасс пожаловался, что он не готов уехать из-за множества своих изъянов и недостатков, его гуру поднялся, медленно и очень торжественно обошел вокруг него, устроив ему доскональный осмотр, который он завершил официальным заявлением: «Я не вижу никаких недостатков». Я никогда в прямом смысле не обходил пациентов, визуально обследуя их, и никогда не считал, что процесс роста когда-либо останавливается, но в своих комментариях я часто руководствуюсь этим образом.
Поддержка может включать и замечания о внешнем виде: какой-то предмет одежды, отдохнувшее загорелое лицо, новая прическа. Если пациент не может избавиться от мыслей о своей физической непривлекательности, я убежден, что по-человечески верно сказать (если кто-либо чувствует себя таким образом), что, на ваш взгляд, вы находите его/ее привлекательным/ой, и поинтересоваться о происхождении мифа о его/ее непривлекательности.
В одной истории о психотерапии из моей книги «Мамочка и смысл жизни» мой протагонист, доктор Эрнест Лэш загнан в угол исключительно привлекательной пациенткой, которая докучает ему откровенными вопросами:
«Нравлюсь ли я мужчинам? А вам? Если бы вы не были моим терапевтом, могли бы вы сблизиться со мной?» Это и есть самые кошмарные вопросы — вопросы, которых терапевты боятся больше всех других. Именно опасение услышать нечто подобное является причиной того, что терапевты слишком мало рассказывают о себе. Но я убежден, что этот страх необоснован. Если вы печетесь об интересах самого пациента, почему бы просто не сказать, как говорит мой вымышленный персонаж: «Если бы все было иначе, мы бы встретились в другом мире, я был бы холост, я не был бы психиатром, тогда — да, я бы нашел вас очень привлекательной и уверен, что попытался бы узнать вас лучше». В чем же риск? На мой взгляд, подобная откровенность только увеличивает веру пациента в вас и в сам процесс терапии. Конечно, это не устраняет другие виды проблемных расспросов — например, мотивация пациента, или расчет времени (стандартный вопрос «почему сейчас?»), или же чрезмерная озабоченность чувственностью, или похотливость — которые могут скрывать и более значительные проблемы.
