Камю [182] в 1913 г. на конференции демонстрировал больную с МДП и сенестопатиями, причем ощущения имелись как в депрессивном, так и в гипоманиакальном состоянии. При депрессиях они сочетались с повышенной раздражительностью, страхами, бредовой ипохондрией, бредом отрицания, а в случаях гипомании мало беспокоили больную: она описывала сенестопатии даже с юмором, они ей мало мешали.
Сочетание сенестопатии с депрессией (а также появление сенестопатии в рамках депрессивного синдрома как одного из его составных частей), рассматривают многие авторы [86, 175 (с. 188–202), 186 (с. 217–219), 199, 203, 207, 229, 230 (с. 44– 47), 248].
Заттес [251, с. 25], изучая ипохондрическую депрессию, находит, что неприятные ощущения в теле в ряде случаев являются одним из первых признаков наступающей меланхолии: только у 17 из 73 больных сначала наблюдалось пониженное настроение, а в остальных случаях болезнь начиналась с неприятных ощущений.
Т. Н. Морозова [80], которая прицельно исследовала депрессивный синдром в группе эндогенных депрессий, наряду с другими вариантами депрессии (гипотимической депрессией, неврозоподобным вариантом депрессии, депрессией с явлениями деперсонализации, дереализации и психической анестезией, депрессией с инволюционной патопластикой) выделяет сенестопатическую депрессию.
Имеется тесная связь между сенестопатической и так называемой вегетативной депрессией. В рамках последней могут наблюдаться не только сенестопатии, но, по нашему мнению, и переходные варианты между сенестопатиями и вегетативными расстройствами. Так, Галл [201] считает, что ощущения бывают как бы психосоматическими эквивалентами депрессии: «только после того, как проходит чувство печали, грусти, наблюдаются психические поражения «на периферии» в виде психосоматических страданий». Во всех случаях применение болеутоляющих средств, а также соматическое лечение не улучшают состояние – нужны антидепрессанты.
Лопез-Ибор [242], который по своим клиническим взглядам близок к советской школе психиатров, на основе анализа собственного материала предложил следующие диагностические критерии в пользу вегетативной депрессии:
1. Отсутствие данных об органическом поражении (это следует иметь в виду, при наличии болей в течение длительного времени, например ряда лет).
2. Фазное течение болезни, хотя фазы не всегда четко выражены. Чаще всего они бывают осциллирующего характера с временным улучшением состояния больных или их выздоровлением; последующие фазы лишь в 27% случаев были более длительными, а остальные – более короткими.
3. Наличие субдепрессивного фона, причем депрессия имеет все черты эндогенной, а не реактивной депрессии. Она не провоцируется стрессовыми ситуациями.
4. Депрессивные приступы чаще всего в анамнезе.
5. Невозможность снять боли ни с помощью операций (проведенных, например, при подозрении на дискоз позвоночника), ни болеутоляющими средствами.
6. Депрессия может сочетаться с болями или же боли появляются перед или после эпизода депрессии.
7. Положительные результаты достигаются лечением антидепрессантами.
Депрессия у больных сенестопатиями, как правило, значительно отличается от типичной заторможенной меланхолии и имеет ряд особенностей [165]. Она включает в себя компоненты как эндогенной (суточные колебания настроения и интенсивности сенестопатий с улучшением к вечеру, сезонные колебания настроения), так и экзогенной депрессии (отмечается астеническая симптоматика – плаксивость, раздражительность, больные не заторможены, а скорее беспокойны, тревожны, недовольны, ворчливы). У многих больных наблюдается взаимосвязь между интенсивностью сенестопатий и тяжестью депрессии в пределах суток или всей депрессивной фазы.
В случаях глубокой депрессии можно наблюдать присоединение и других компонентов сниженного настроения, в первую очередь депрессивную деперсонализацию и дереализацию, но никогда, даже при глубокой депрессии, не появляются такие симптомы глубокого уровня поражений (по А. В. Снежневскому [126, 128]), как длительные кататонические расстройства, эпилептические припадки, слабоумие.
Своеобразны острые состояния, когда в клинической картине, болезни сочетаются не только сенестопатии и депрессия, но также вегетативные расстройства, тревога, страх (страх умереть, реже – сойти с ума). Как показали наши обследования городского населения, больные в таких случаях не могут находиться в состоянии покоя, вызывают скорую помощь, требуют немедленного лечения (см. далее о «сенестопатической растерянности»).
Если у больных с депрессией и сенестопатиями бывают суицидальные мысли или попытки, то пациенты, как правило, их не мотивируют тяжелыми, неприятными ощущениями. Несмотря на характерную для подавленного настроения пессимистическую оценку состояния и ситуации в целом, больные даже при наличии интенсивных сенестопатий все же надеются, что ощущения со временем пройдут и что они излечимы.
Сенестопатии могут наступать как на фоне депрессии, так и, наоборот, депрессия может присоединяться к ранее имевшим место сенестопатиям.
Сенестопатии на фоне депрессии. Вариант, когда сенестопатии возникают на фоне имеющейся депрессии, наиболее характерен. В ряде таких состояний сенестопатии бывают единственным ярким продуктивным симптомом скрытой (матовой, ларвированной, сенестопатической) депрессии.
Обнаружить пониженное настроение у больных с сенестопатической депрессией не всегда легко. По нашему мнению, в этих случаях применимы сходные дифференциально-диагностические критерии, такие же, как при выявлении вегетативной депрессии.
Как правило, жалоб на тоскливое настроение больные активно не предъявляют и отмечают несколько сниженное настроение лишь при расспросе врача, как бы поясняя свое самочувствие и «оправдывая» наличие тоскливости («какое может быть настроение, если постоянно такие неприятные ощущения?»).
При расспросе пациентов удается выяснить, что у больных за время атипичной депрессивной фазы происходит заметное снижение умственной (больше) и физической (меньше) активности, падение энергии, сужение круга интересов, нарастает пассивность, временно нарушаются контакты с друзьями, сотрудниками по работе, меняются отношения с членами семьи. При этом, в отличие от соматически больных, активность и жизнерадостность не восстанавливаются даже тогда, когда патологические ощущения в рамках фазы временно исчезают. Имеются расстройства сна и аппетита. В анамнезе больных нередко можно обнаружить
