инфекционные или другие соматические заболевания).
С течением процесса болезнь вместо протекания пароксизмами принимает все более фазное течение, причем возможность наступления ремиссий сохраняется даже при наличии интенсивных сенестопатии на протяжении длительного периода (месяцы и даже годы).
Со временем соотношение психопатологических проявлений в приступе (фазе) изменяется: с каждым последующим приступом депрессия становится все более эндогенной и интенсивной и занимает все более доминирующее положение, в то время как сенестопатии отступают на второй план и по времени возникновения также являются вторичными. Соматическое лечение бывает малоэффективным или нерезультативным. Не улучшали состояния и операции, которым подвергались некоторые больные (тонзиллэктомия, аппендэктомия, удаление зубов). Лучший терапевтический эффект достигается назначением малых транквилизаторов, нейролептических средств и антидепрессантов в небольших дозах.
После лечения малыми транквилизаторами (седуксен) ощущения центрального происхождения могут довольно быстро на время пройти, а при соответствующем поддерживающем лечении полностью исчезнуть.
За длительный период болезни выясняется, что в соматическом (неврологическом) состоянии больных нет динамики, в то время как изменения личности по шизофреническому типу прогрессируют.
Имеется динамика самих сенестопатии. Нередко у больных в анамнезе обнаруживаются приступы «элементарных» сенестопатии, которые проходят без лечения или после дачи анальгезирующих средств. Позже выявляются «истинные» сенестопатии, которые со временем могут становиться еще более красочными и «фантастическими».
В рамках вяло протекающей шизофрении у ряда больных удается установить этап сенестопатии как моносимптома. Ощущения в таких случаях отличаются своей интенсивностью, постоянством локализации, резистентностью к соматическому лечению, но критерий необычности в то время может быть мало- выраженным.
На начальном этапе сенестопатий как моносимптома не удается обнаружить депрессии или бредовой ипохондрии. Лишь со временем выявляется, что сенестопатии – это инертные патологические образования. Если долгое время не наступает улучшения, то больные становятся хронически депрессивными, фиксируют внимание на патологических ощущениях, у них нарастает ипохондрия.
Диагноз у больных с сенестопатиями в рамках параноидной формы шизофрении не представляет трудностей. Сенестопатии наступают довольно поздно, чаще всего на фоне более или менее широкого по тематике бреда (преследования или воздействия), и становятся одним из компонентов синдрома психического автоматизма в виде его сенестопатического варианта.
Несмотря на наличие неприятных ощущений, при криминальной тематике бреда пациенты, как правило, не ищут помощи у врача, а активно обращаются в милицию, суд, общественные организации.
Сенестопатии в рамках МДП (циклотимии), сочетаясь с другими психическими расстройствами, образуют цельную картину болезни. Они наступают на фоне пониженного настроения или в рамках атипичной (главным образом вегетативной) депрессии; ипохондрия или отсутствует, или бывает сверхценной и меняется вслед за изменением интенсивности сенестопатий.
Характерным является сочетание сенестопатий с вегетативными расстройствами в различных соотношениях, а также с пониженным настроением. За время течения процесса не наступает изменений личности по шизофреническому типу, больные остаются синтонными, доступными, эмоционально сохранными.
У больных эпилепсией сенестопатические расстройства чаще бывают пароксизмальными, значительно реже – постоянными на всем протяжении болезни. В изложении больных сенестопатии чаще всего чрезвычайно яркие, чувственные, сочетаются с тревогой, страхом.
Сенестопатии могут возникать во время или в течение ближайших дней после кошмарных сновидений, в период ауры, после которого может наступить эпилептический припадок. Сенестопатии чаще имеют определенную локализацию, редко приобретают диффузный характер. Большое место среди жалоб занимают жалобы на ощущения движения, переливания, течения и тому подобные.
Сенестопатии в рамках органических заболеваний ЦНС бывают более ограниченными по локализации, менее полиморфными, не проявляются в виде моносимптома, а всегда сочетаются с другими патологическими расстройствами органического происхождения, в первую очередь – с раздражительной слабостью, повышенной истощаемостью, органической депрессией.
Сквозным симптомом на всем протяжении болезни бывает астения. Удается проследить параллелизм в динамике между наступающими психическими изменениями и верифицируемой соматической (неврологической) патологией. Во всех случаях отсутствуют изменения личности по шизофреническому типу, в то время как выявляются и усиливаются изменения личности по органическому типу.
Глава 6
Патогенез сенестопатий
Этиология и патогенез сенестопатий до настоящего времени остаются невыясненными. Существует несколько теорий, однако ни одна из них не дает полного объяснения путей возникновения рассматриваемых расстройств восприятия. Кроме того, имеются основания полагать, что сенестопатии по своим клиническим проявлениям неоднородны, следовательно, правомерно ожидать, что у разных больных их этиология и патогенетические механизмы будут различными.
Многие авторы (большинство из них советские) согласно трудам И. П. Павлова и его сотрудников в области высшей нервной деятельности объясняют происхождение сенестопатий, а также ипохондрии функциональными расстройствами высшей нервной деятельности.
Признано, что возникновение патологических ощущений и связанных с ними ипохондрических идей обусловлено изменениями корково-подкорковых взаимоотношений, их диссоциацией, появлением очага застойного возбуждения в мозге [52, 60, 96, 113, 133, 136, 137].
Я. П. Фрумкин и И. Я. Завилянский [143] считают, что переживания ипохондрических сенсаций возникают и закрепляются на фоне гипноидного состояния: сонного торможения, неполного пробуждения, т. е. в состояниях, промежуточных между бодрствованием и сном. Если же ощущения возникают во время бодрствования, днем, то и тогда удается проследить наступление состояния гипноидности, что обусловлено переживанием страха, тревоги, испуга, опьянением.
Ю. Е. Сегаль считает [119], что появление сенестопатических расстройств возможно в результате
