отсюда сделать вывод, что каннибалы обязательно обладают превосходным душевным здоровьем, чего на самом деле нет; или что японки, которым не разрешается проявлять враждебность, находятся в плохой форме сравнительно с американками, у которых много возможностей это делать. Обычно вызывает неловкость положение о том, что выражать сексуальные чувства — это хорошо, потому что это, как правило, означает проявление прошлых сексуальных чувств или сексуальных чувств, относящихся к тем, кто не присутствует в группе, а в случае враждебности — и по отношению к тем, кто присутствует в группе на занятии. Это положение также подвергается критике, потому что на Таити, где сексуальная свобода вошла в пословицу, уровень психиатрических заболеваний не ниже, чем в других местах. Выражение сексуальных чувств или враждебности считается хорошим для пациентов, а вот терапевту не позволено отвечать взаимностью, поскольку это не входит в его роль.
Пациентка, перешедшая из группы с институциональной терапией в контрактуальную группу в другом городе, в середине первой же встречи произнесла длительную и горячую речь, рассказывая о своих враждебных и сексуальных чувствах по отношению к младшему брату в детстве. Эта ее вспышка была встречена с заметным равнодушием, и она в еще большей ярости закричала:
— Как вы можете так спокойно об этом говорить? Разве это не фрейдистская группа? Разве вы не выражаете свои истинные чувства?
— Ну что ж, — спокойно и доброжелательно ответил один из наиболее подготовленных членов, — мы это пробовали, но наш способ нам нравится больше.
Институциональная поддержка. Институциональная групповая терапия получает поддержку и одобрение преимущественно на конференциях сотрудников больницы со стороны коллег, разделяющих эту точку зрения. Цель таких конференций — представить «интересный материал», а результаты лечения считаются не имеющими значения или сводятся к статусу подстрочных примечаний. Оправданием таких конференций служит то, что они помогают учиться, но всякий, кто хоть какое-то время ходил на такие конференции, скоро начинает понимать, что по своей сути они являются ритуалами. Например, на них запрещается спрашивать, стало ли пациентам лучше; терапевт не имеет права говорить, что пациенты достигли улучшения, если не делает это с предшествующими извинениями или оговорками. Положение терапевта в сообществе коллег подвергается опасности, если он вздумает быстрее, чем позволяет профессиональная вежливость, утверждать, что одному или нескольким его пациентам стало лучше. (Однако рассказывать о некоем «прогрессе» разрешается.) В широком смысле такое институциональное отношение поддерживается сентиментальной и коммерческой прессой и частью общества. А в самой группе оно подкрепляется правом терапевта выглядеть непостижимым и его возможностью не рассказывать пациентам о том, что происходит и что он собирается делать.
К счастью, есть многочисленные противоположные мнения, скептические по отношению к групповой терапии, и это мешает институциональной терапии укрепиться, стать господствующей формой лечения, увековечиться в профессиональном сообществе, хотя в то же время консолидирует терапевтов, придерживающихся этого института.
Точка зрения марсианина. Допустим, человек с Марса, свободный от любых земных предрассудков и предвзятости, в качестве наблюдателя побывал в нескольких институциональных терапевтических группах. Составляя свой отчет, он может сказать, что побывал в нескольких помещениях; в каждом из них находилось по девять человек, причем никто из этих людей точно не знал, зачем он здесь. Каждый из них вел себя в соответствии с определенными правилами, которые можно найти в научной или популярной литературе. Марсианин сможет понять, что по большей части используются приемы, заимствованные из индивидуальной терапии, но используются в качестве паллиатива, временной замены. Он отметит часто повторяющиеся утверждения о том, что терапия личностно ориентирована, но от себя добавит, что на самом деле она институционально ориентирована. Он может заметить также, что какими бы ни были индивидуальные подходы и изменения, вносимые терапевтом, результаты институциональной терапии будут примерно одинаковыми. Он может отметить, что то, что он наблюдал, отличается от увиденного на других встречах, таких, например, как собрания бойскаутов; однако, заметив счастливые лица бойскаутов и сравнив их с серьезным выражением лиц пациентов групповой терапии, он может вообще задуматься над тем, почему терапевтические группы считаются терапевтическими. От себя лично он может добавить, что если бы люди, сидящие в помещении, яснее понимали, почему они здесь и чего стараются добиться, а лидер давал бы каждому ясно понять, что собирается делать, в ситуации могли бы появиться интересные возможности.
Обаяние ярлыков. Большая часть институализации, о которой шла речь выше, исходит от термина «групповая терапия». Терапевт-немедик больше всего старается быть «ортодоксом», потому что если он не будет таковым, он не сможет защититься от своих более консервативных медицинских коллег. Поэтому он всегда сознает наличие «группы» и старается спрятаться от обсуждения определенных проблем за словом «терапия», в котором нет той подразумеваемой ответственности, какая есть в слове «лечение». Во многих общинах формулировка законов заставляет его прибегать к такому убежищу. И его утешит открытие, что большинство его коллег медиков прячется в тени такой же ограды.
Если бы по какой-нибудь исторической случайности предмет, который мы обсуждаем, назывался бы не «групповой терапией», а, предположим, «совместным лечением», не возникло бы очень много споров, неясностей, уклонений и озабоченности периферийными проблемами (такими, например, как толкование термина «группа»). «Терапия группы», например, это интересная научная концепция и законная тема исследований, но кажется далекой от ответственности практикующего клинициста, которая заключается в том, чтобы лечить каждого обратившегося к нему пациента и делать это с максимальным учетом индивидуальности пациента, симптомов и вида болезни. Он должен также делать это наиболее экономичным и прямым способом. Поскольку в настоящее время не представляется возможным отменить термин «групповая терапия», его следует использовать за пределами медицинского кабинета, чтобы клиницист мог сосредоточиться на своих основных функциях без отвлечений и не прибегать к этимологическим разысканиям. А тем временем исследователи могли бы заняться такими фундаментальными и все еще открытыми вопросами, как разница между «группой» и «не-группой».
С другой стороны, слово «лечение» некоторым пациентам, включая тех из них, кто согласился бы участвовать в «групповой терапии», может показаться тревожным и угрожающим.[12] Это свидетельствует об отсутствии обязательств со стороны пациента, и терапевт не должен потакать такому отношению. Очевидно, что он либо должен добиться изменения отношения со стороны пациента, либо отказаться от своих обязательств. Правильная тактика — не использовать в клинической работе никаких ярлыков. Хирургу совсем не обязательно говорить пациенту, что тот нуждается в «операции» (по существу это всего лишь ярлык); он может просто рассказать, что предполагает сделать: «Нужно удалить ваш аппендикс» или «Придется его устранить». Групповой терапевт аналогично может использовать не существительные, а глаголы: «Мне кажется, вам следует позаниматься в группе» вместо: «Я думаю, вам следует подвергнуться групповой терапии (или групповому лечению)».
КОНТРАКТУАЛЬНОЕ ГРУППОВОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Контрактуальное групповое лечение представляет собой более простой подход с попыткой как можно полнее освободиться от неписаных или неподтвержденных предположений и институциональных целей, отношений, ролей и поддержки. Чтобы достичь этого, и терапевт и пациент должны, насколько это возможно, начать с непредубежденного отношения «человека с Марса» и постараться выработать реальные условия контракта, приемлемые для обеих сторон.
Терапевтические отношения. Первый вопрос, который предстоит решить, желательно на предварительном интервью, — зачем терапевт и пациент здесь находятся. Это может привести к ситуации, которая институциональному терапевту покажется шокирующей. Например, если за лечением обращается алкоголик и говорит: «Я хочу перестать пить», терапевт может спросить его: «А зачем?» Выслушав пациента, он скажет: «Это не ваши причины. Это причины других. А почему вы хотите прекратить?»
Если пациент способен вынести такое объективное отношение, у него хорошее начало. Если не
