Существуют два главных типа обсуждения, которые для удобства можно назвать европейским и американским. В европейской системе руководитель предоставляет высказываться младшим членам, причем действует в соответствии с иерархией, высказывая свое мнение последним. Это не позволяет воздерживаться от высказывания на том основании, что твое мнение отличается от мнения более опытных присутствующих; в данном случае ты вступаешь в противоречие только с младшими. В американской системе каждый говорит, когда захочет, в результате чего менее агрессивные и младшие по положению участники часто молчат. В научной ситуации такая система не самая плодотворная. Американская система предоставляет равные права, но европейская система дает равные возможности. Вероятно, в любом случае руководителю не стоит высказывать свое мнение или проводить анализ первым, поскольку это почти обязательно заставит самых робких студентов воздержаться от высказывания своего мнения. Однако руководитель с самого начала может указать, какие направления дискуссии кажутся ему наиболее плодотворными, что позволяет самым сдержанным участникам легче высказываться.
Приглашенные выступающие. Клинические презентации штатных работников могут перемежаться с лекциями и демонстрациями, проводимыми специалистами в смежных областях, точно так же, как на семинарах по обсуждению литературы. Главная личная обязанность руководителя клинического семинара — показать образец компетентного лидерства, а это включает и педагогические обязательства, то есть обязанность сделать встречи не только интересными и вызывающими мысли, но и поучительными.
СЕМИНАР СВЕЖИХ ПРИМЕРОВ
Семинар свежих примеров предназначается преимущественно для третьего года обучения резидентов или студентов, которые за первый год основательно познакомились с теорией и литературой, а на втором году посещали клинический семинар. Он можется проводиться каждые две недели, причем в первом семестре представляет случай из своей практики один терапевт, а во втором — другой; или наоборот — если семинар проводится еженедельно, терапевты могут представлять свои случаи через занятие. Главная обязанность руководителя такого семинара — учитывать все, что происходило с самого начала работы семинара на каждом таком занятии. Предпочтительно начинать такой семинар со свежей группы, так, чтобы с самого начала можно было следить за ее развитием. Приводимые примеры должны быть по возможности «чистыми», то есть никаких ко-терапевтов, подслушивающих устройств и других хитростей и минимальный отбор пациентов. Отсутствие отвлечений и разнообразие пациентов предоставляют студентам наилучшую возможность сосредоточиться на главном, то есть на лечении психиатрических неуравновешенностей и использовании для этого в каждый момент наиболее эффективной методики.
Существует сильное искушение представить на таком семинаре группу с ко-терапевтом — на том основании, что ко-терапевт будет дополнять наблюдения терапевта, и тем самым презентация получится более «точной». Помимо уже указанных выше трудностей ведения группы с ко-терапевтом (это только усложняет ситуацию, и трудно с какой-либо степенью уверенности понять, что происходит на самом деле), существует дополнительный недостаток: когда терапевта прерывает другой терапевт, внимание слушателей рассеивается, они не могут сосредоточиться. Цель семинара — прояснить и упростить демонстрацию, и нельзя позволять мешать этому.
Записи или описание. Еще раз необходимо поднять вопрос о записях сравнительно со словесным описанием. Вероятно, лучше практиковать на семинаре словесное описание, поскольку можно впоследствии просмотреть записи и лучше запомнить. Однако изредка, на каждом четвертом или пятом семинаре, можно использовать и звукозапись, чтобы студенты лучше познакомились с пациентами и могли проверять наблюдения терапевта. В этой связи полезен описанный выше метод анализа единичной трансакции. Нужно ясно понимать, что все комментарии относительно трансакции должны относиться именно к этой трансакции, так, чтобы они были связанными с тем, что дальше будет на ленте. После того как студенты высказали свои наблюдения, преподаватель должен сформулировать свои прогнозы. Высказывания студентов и преподавателя проверяются при прослушивании ленты в течение последующих десяти или пятнадцати минут. Если преподаватель компетентен, его прогнозы будут точнее, чем у студентов, и таким образом он продемонстрирует, что знания, опыт и проницательность необходимы для группового лечения; так студенты будут все меньше полагаться на рассуждения, догадки и случайные возможности. Таким образом преподаватель также представляет студентам концепцию терапевтического планирования и демонстрирует ее на практике. Если они убедятся, что терапевт под руководством учителя способен проводить заранее подготовленную терапевтическую программу, это лишний раз подчеркнет тот факт, что групповое лечение может быть научным в смысле своей предсказуемости и способности контролировать варианты.
Метод анализа одиночной трансакции представляет собой вызов, на который вначале не все готовы ответить. Он отличается от институциональных рассуждений, которые занимают время на многих психиатрических больничных конференциях. Помимо своей рациональности, он обладает еще экзистенциальным достоинством: эксперты отвечают за свои слова, не имея возможности воспользоваться двусмысленностью или сослаться на забывчивость. Запись представляет образцы речевого поведения каждого пациента. На основе такого образца слушатель может не только догадаться, какие другие способы выражения (например, жесты) использует пациент, и предсказать, что он сделает дальше, но и догадаться о том, что он делал в прошлом и что с ним делали в прошлом.
НАБЛЮДЕНИЯ
Когда студент или практикант достаточно подготовлен, ему можно разрешить присутствовать на занятии терапевтической группы, которую ведет компетентный демонстратор или руководитель. Некоторые группы без ощущения дискомфорта выносят и присутствие двух наблюдателей, помимо терапевта, если в группе не меньше пяти-шести членов, и даже периодическая смена наблюдателей обычно не вызывает беспокойства пациентов. Студент должен присутствовать на встречах одной и той же группы по крайней мере от трех до шести месяцев, а предпочтительнее — год. Всем присутствующим должно быть совершенно ясно, что наблюдатель — это только наблюдатель и не больше. Пациентам следует объяснить, что это студент, который хочет научиться проводить групповую терапию, и что он надежный в профессиональном отношении человек. При введении первого наблюдателя и при смене наблюдателей обязательно нужно спрашивать разрешение группы.
Подготовка группы. Педантичная предварительная «подготовка» и анализ способны только смутить пациентов и стимулировать инфантильный регресс или игру воображения. Простейшая и наиболее эффективная процедура — попросить наблюдателя при его первом появлении подождать за дверью, пока терапевт не спросит у группы, не будет ли она против его присутствия. Если у пациентов возникают вопросы или иллюзии или если терапевт захочет узнать, каковы эти иллюзии, он может уделить этому какое-то время, если предпочитает разобраться сразу. Если согласие пациентов единодушное, терапевт, убедившись в этом, приглашает наблюдателя, представляет его группе и показывает ему незаметное место. Если пациенты задают новичку вопросы, он должен отвечать на них вежливо и как можно более кратко. Если пациенты хотят подробнее обсудить свои предположения, это можно разрешить, но такое обсуждение может превратиться в развлечение, лишь отдаленно связанное с терапевтической целью, — за исключением некоторых случаев паранойи, когда фантазии пациента относительно наблюдателя непосредственно связаны с его состоянием.
Если один или несколько пациентов против присутствия наблюдателя, студенту нужно об этом сообщить, и он уйдет. Поскольку ни один пациент его не видел, он вряд ли может воспринять этот отказ лично; если же отказ связан с какими-то предыдущими обстоятельствами на личной почве, у студента есть о чем подумать с пользой для себя. Если после того, как ему разрешили присутствовать, он провел в группе какое-то время и одному или нескольким пациентам его присутствие показалось нежелательным, это можно
