ПОМОЩНИК ТЕРАПЕВТА
Присутствие второго профессионала в лечебной группе может быть частью контракта, чтобы избежать административных трудностей и терапевтических неясностей.
Ко-терапевт (второй терапевт). Второго профессионала в группе можно назвать ко-терапевтом только в том случае, если во всех отношениях он не уступает самому терапевту. Такая ситуация в практике возникает редко. И если возникает, то всегда встает вопрос: лучше ли функционирует группа с двумя лидерами? Часто второй профессионал присутствует потому, что терапевт не хочет принимать на себя всю полноту ответственности. Такое положение в других сферах медицины встречается крайне редко: о втором хирурге (ко-хирурге) приходится слышать, например, лишь в исключительных случаях, потому что опыт показал: дела в операционной идут лучше, если все ясно понимают, кто руководит операцией.
Стремление избежать ответственности путем привлечения второго терапевта часто обосновывается утверждением, что один терапевт представляет отца, а второй — мать. Такие утверждения и теоретически и клинически вызывают большие сомнения: теоретически они чрезмерно самонадеянны, а клинически — наивны. И так достаточно трудно понять, что на самом деле происходит в группе, и любое усложнение ситуации может запутать многие положения, которые, возможно, наиболее важны. Опыт свидетельствует, что присутствие ко-терапевта нередко приводит к «динамическому смятению», которое обычно перевешивает то, что второй терапевт может предложить интеллектуально или терапевтически.
Однако если после учета всех возможных отрицательных последствий терапевт почувствует, что по личным причинам или по причинам, связанным с проведением эксперимента, хочет разделить ответственность лидерства с человеком, не уступающим ему в профессиональном и административном отношении, такого человека правильно будет называть ко-терапевтом. Такая ситуация может возникнуть у двух друзей или у двух резидентов, одновременно проходящих подготовку. Если эта проблема решается на административном уровне или на уровне научного руководства, руководитель должен быть уверен, что оба терапевта на самом деле не уступают друг другу. Слишком часто ко-терапевта называют так только из вежливости. Пациенты быстро разбираются в ситуации лицемерия и могут заключить, что в данной группе вообще допустимо лицемерие. Такого, разумеется, нельзя допускать.
Иногда возникает аномальная ситуация, когда титул «ко-терапевт» оправдан, хотя один терапевт уступает другому. В одном центре подготовки социальный работник, хорошо разбирающийся в групповой терапии, постоянно, хотя и на ограниченное время назначался в качестве ко-терапевта к начинающим резидентам. Социальный работник обеспечивал постоянный состав группы и проведение обычных терапевтических процедур, в то время как резидент занимался психиатрической работой с пациентами. В этом случае желательно четко определить и разграничить ответственность каждого во время группового занятия и сделать так, чтобы все пациенты понимали это разграничение. Поскольку в таком случае оба работника не вмешиваются в сферы ответственности друг друга, но совместно решают вопросы приема или ухода из группы пациентов, их по справедливости можно назвать ко-терапевтами. Но даже в таком случае возможны затруднения при столкновении профессиональной гордости только что назначенного резидента и социального работника.
Помощник терапевта. Однако существуют законные функции, которые может исполнять в группе второй профессионал. Ситуация для пациентов яснее, если второй профессионал в административном и профессиональном отношении уступает терапевту, таким образом удается избежать описанных выше недостатков, трудностей и проявлений лицемерия. Терапевту в таком случае легче понять, что происходит. Если второй профессионал считает себя обиженным тем, что его называют помощником терапевта, а не ко-терапевтом, его следует освободить от должности.
Помощник терапевта, возможно, выдвинутый на эту роль из наблюдателей, может во время своего ученичества многое постигнуть и окажется полезным при выполнении некоторых рутинных обязанностей, давая терапевту возможность сконцентрироваться на самом важном. В сущности, он будет действовать как «аппарат» группы (глава шестая), в то время как терапевт действует как лидер. Таковы административные функции помощника терапевта. Во время обсуждений, следующих за каждой встречей группы, он может оказаться очень полезным терапевту, указывая на то, что тот упустил или недоиспользовал возможности каких-то ситуаций. Это его профессиональные функции.
Наблюдатель. Наблюдатели бывают трех типов: проверяющие, обучающиеся и гости. Проверяющий — это руководитель или другой профессионал, целью которого является указать на то, что упустил терапевт, или поднять вопросы, касающиеся методики. Обучающийся — это коллега с меньшим опытом, чем у терапевта, которому после встречи группы терапевт объясняет, что происходило, и на вопросы которого отвечает как можно определенней. Гость — это коллега, который приходит раз или два, чтобы узнать или предложить что-нибудь. Подлинный наблюдатель неделю за неделей — сколько времени его просят присутствовать — хранит полное молчание. Если к нему обращается пациент, он отвечает вежливо и недвусмысленно, но не побуждает пациентов включать его в разговор, хотя о нем они могут говорить свободно. Его следует представить по имени и по организации, а также кратко и четко определить его отношение к терапевту, например: «Он мой непосредственный руководитель», «Он один из моих учеников» или «Мы вместе были интернами в Иеле, и он хочет увидеть, чем я сейчас занимаюсь».
Регистратор. Звукозапись пагубна для группы и без нее следует обходиться, если группе не присвоен официальный титул экспериментальной. Следует с осторожностью относиться к заверениям, что пациенты привыкают к звукозаписывающей аппаратуре и все это не оказывает на них существенного влияния. Многие пациенты также «привыкают» к катетерам или постоянным внутривенным инъекциям, но какое облегчение они испытывают освободившись! Большинство пациентов, перейдя из группы, где велась запись, в группу, где такая запись не ведется, спустя несколько недель испытывают заметное облегчение. Они не чувствуют себя более «субъектами» эксперимента, которым позволено играть роль «пациентов».
ОЗНАКОМЛЕНИЕ ВСЕГО ПЕРСОНАЛА
Если административный и профессиональный контракты со всеми непосредственными участниками необходимы, мало что можно рекомендовать для ознакомления всего персонала лечебного учреждения.
Предварительное обсуждение. Подробное предварительное обсуждение с работниками, не имеющими непосредственного отношения к терапии, может без необходимости увеличить ответственность терапевта и заставить делать заявления, о которых он позже пожалеет. В сущности, терапевту необходимо только тихое помещение и возможность заменять пациентов, по тем или иным причинам прекратившим лечение; и если другие работники не проявляют негативного отношения к групповой терапии, обычно он эти условия получает.
Клинические конференции. В целях «контакта с общественностью» терапевт может изредка выступать на клинических конференциях персонала больницы. Это дает возможность коллегам судить о его работе по ее результатам, а не по его намерениям и обещаниям, а терапевт получает возможность узнать, что на самом деле думают о нем коллеги. Любые возникающие терапевтические проблемы можно решать на еженедельных совещаниях с руководителем групповой терапии. Выступления перед всем штатом следует рассматривать как форму обучения, обмена опытом, а не как выполнение работы миссионера.
Скептически настроенные коллеги. По крайней мере на некоторых терапевтов благотворно действует наличие нескольких скептически или даже враждебно настроенных коллег. Это держит терапевта в форме и побуждает совершенствовать свое мастерство. Он нуждается в том, чтобы из сотрудников клиники на его стороне был социальный работник, занимающийся приемом, — он направляет терапевту пациентов, глава клиники, который предоставляет необходимые для работы условия, и непосредственный руководитель, который в случае необходимости приходит на помощь. А если остальные
