определенный период заболевания протекало весьма успешно, причем больные могли одновременно кончать несколько вузов, по совершенно не связанным между собой специальностям в различных областях знаний.
Так, больной Н. (уже после первого стационирования) блестяще закончил Киевский горный техникум и университет, биологический и математический факультеты; больная В. после начала заболевания окончила школу с золотой медалью, Институт связи, курсы при Строгановском училище, редакторские курсы, искусствоведческое отделение исторического факультета МГУ. В дальнейшем такие больные (кроме больной В., которая только в 1971 г. закончила исторический факультет) с течением времени все более узко специализировались в определенных областях, где нередко достигали довольно высоких результатов. Так, больной Н. после окончания ряда вузов в дальнейшем работал по специальности геоботаника в НИИ, имел много ценных научных работ. В 1934 г. присвоена степень кандидата медицинских наук, а в 1940 г. — степень доктора биологических наук. С 1941 по 1945 г. участник Великой Отечественной войны. С 1946 по 1956 г. заведовал в институте кафедрой торфяных месторождений. С 1956 г. перешел в другой вуз на кафедру, где работал до конца жизни. К 1966 г. больной имел уже около 200 научных работ. Больная М-ва после окончания техникума с 1954 г. работает в одной лаборатории, сначала техником, а затем и инженером по ремонту аппаратуры. Больной К., закончив РУ и техникум и сменив после этого ряд специальностей, с 1953 г. работает инженером по проверке оборудования, вышедшего из ремонта на заводе, и, несмотря на все нарастающие изменения личности и мышления, до сих пор успешно работает в этой области.
Однако успешность выполняемой работы зависит не только от своевременно достигнутого уровня квалификации. Собственно трудовой процесс нередко оказывается построенным таким образом, что опирается на более сохранные способности или стороны личности больного и происходит как бы «в обход» болезненных сторон, которые, по сути, не играют ведущей роли в данной трудовой деятельности. Так, у ряда больных массивные нарушения мышления обнаруживаются в основном в тех видах деятельности, которые требуют самостоятельных рассуждений. С такими видами деятельности, где способ действия задан в условиях и возможно только одно решение, которое также представлено в условиях и требуется лишь адекватный выбор, больные успешно справляются. Именно такую структуру имеет профессиональная деятельность этих больных. У других больных оказываются сохранными трудовые установки, а патологически измененные стороны личности (например, ипохондричность) не оказывают на них выраженного влияния.
Однако работоспособность больных часто строится не только «в обход» патологических изменений интеллекта и личности, но таковые изменения могут оказаться непосредственно включенными в трудовую деятельность больного, а иногда и способствовать ее более успешному выполнению. Так, возникшая в результате заболевания склонность к стереотипии у некоторых больных способствует наиболее успешному выполнению монотонной «стереотипной» трудовой деятельности. У больного К. патологические изменения личности (бред самообвинения и стремление искупить «вину» усердной работой) оказываются в основе трудовых установок. У этого же больного болезненно возникшие идеи переделки окружающих вызывают особую придирчивость в поиске ошибок, допущенных другими при ремонте оборудования, чего и требует от него профессия инженера по контролю за качеством такого ремонта. Наряду с этим некритичность больного и грубый неучет им ситуации позволяют ему «преобразовать» для себя насмешливое отношение коллектива в особо почтительное, что соответствует завышенному уровню притязаний больного, и тем самым у него не возникает конфликтов с коллективом.
Часть больных с грубо неадекватным поведением дома и в условиях стационара неожиданно проявляют значительно более упорядоченное поведение на работе, вплоть до того, что сотрудники могут не знать об их психическом заболевании. То есть при наличии всех своих болезненных переживаний больной может как бы занять позицию здорового члена коллектива и действовать в соответствии с установленными нормами поведения.
Так, больной У. тщательно скрывал от сослуживцев полное отсутствие критики к своему состоянию: «Слышу, станок со мной разговаривает, я его — матом, а виду не подаю… Заметят — скажут сумасшедший». Больная Б-ва с грубо неадекватным поведением дома и мучительной «ненавистью» к людям пытается скрыть это свое отношение на работе, стать «незаметнее», выглядеть «как все». В приведенных случаях имеет место то, что в психиатрии называется успешной диссимуляцией. Принятие такой позиции, бесспорно, способствует улучшению трудоспособности больного.
Выводы
1. Некоторые больные шизофренией продолжают успешно работать в различных сферах труда, несмотря на наличие у них выраженных нарушений процесса мышления и патологических изменений личности. В отдельных случаях такие больные способны — весьма сложным видам труда.
2. У ряда больных шизофренией знания или квалификация, приобретенные до заболевания или на ранних этапах, могут сохраняться; и в случае дальнейшей узкой специализации в избранной области больные могут достигнуть высоких результатов.
3. У ряда больных в приспособлении к труду патологические и сохранные свойства личности выступают в своем неизмененном виде. У другой категории больных такое приспособление оказывается возможным вследствие их способности занять в период трудовой деятельности позицию здорового члена коллектива, несмотря на наличие у них патологически измененных сторон личности, которые в данной ситуации не выступают вовне.
4. Трудовой процесс нередко оказывается построенным таким образом, что работоспособность опирается на более сохранные стороны личности больного и компенсация происходит как бы «в обход» болезненных сторон, которые, по сути, не играют ведущей роли в данной трудовой деятельности. Однако работоспособность больных часто строится не только «в обход» патологических изменений личности, но таковые изменения могут оказаться непосредственно включенными в трудовую деятельность больного, а иногда и способствовать ее более успешному выполнению (например, стереотипизация).
И. И. Кожуховская
Критичность психически больных[19]
Нарушение критичности является наиболее актуальным среди всех видов психических нарушений. При решении ряда практических задач психиатрической клиники этот вид нарушений приобретает особое значение. Клиницисты отмечают проявление нарушения критичности в разной степени и в разном виде у больных различной нозологии. Так, например, для больных прогрессивным параличом весьма характерно снижение критики и особенно самокритики. Больные с так называемым «лобным синдромом» никакой критики к своему состоянию не обнаруживают. При старческом слабоумии сознание своей болезни у больных отсутствует, они считают себя полноценными. Больные инволюционной меланхолией, как отмечают клиницисты, сознают свое болезненное состояние и даже преувеличивают его. У больных шизофренией отмечаются снижение критики к своему состоянию или отсутствие критики к своим нелепым высказываниям и своему поведению. Больные маниакально-депрессивным психозом отличаются недостаточной критичностью к своему состоянию, а иногда полным отсутствием ее. С другой стороны, при улучшении психического состояния больных, а также при оценке степени их психического снижения в первую очередь обращается внимание на появление критического отношения. Таким образом, критичность является одним из наиболее важных критериев психического состояния больных. Многие психиатры в своих работах также уделяли особое внимание критичности (В.А. Гиляровский, М.О. Гуревич и М.Я. Серейский, С.С. Корсаков, Г.Е. Сухарева и др.).
Вместе с тем это понятие остается недостаточно дифференцированным. Обращает на себя внимание разнообразие содержания понятия «критичность». До сих пор нет точного определения критичности, хотя многие авторы используют этот термин.
Кроме практической стороны вопросы критичности имеют важное теоретическое значение как для общей психологии, так и для психиатрии. В психологии этот вопрос изучен в гораздо большей степени и представлен в разных направлениях. С.Л. Рубинштейн указывал, что «проверка, критика, контроль
