возбуждением предсердий. Положительный зубец подтверждает наличие синусового (то есть нормального) ритма, а регистрация отрицательного зубца свидетельствует о миграции водителя ритма или о декстрапозиции сердца.
Увеличение амплитуды зубца Р наблюдается при учащении ЧСС, повышении тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы, гипертрофии правого предсердия.
Расширение (0,12 с) и двугорбость этого зубца – признак гипертрофии левого предсердия.
Интервал Р-Q соответствует времени распространения возбуждения от предсердий к желудочкам. Нормальная продолжительность – 0,12-0,2 с.
Удлинение Р-Q (более 0,2 с) указывает на замедление атриовентрикулярной проводимости, но может и не указывать на патологию (у спортсменов, а также при лечении гликозидами).
Уменьшение интервала на ЭКГ – это признак синдрома Вольфа – Паркинсона – Уайта (WPW).
Комплекс QRS отражает время распространения возбуждения по желудочкам.
Отрицательный зубец Q имеет продолжительность не более 0,03 с и глубину 1–3 мм.
Расширение и/или углубление этого зубца может свидетельствовать об инфаркте миокарда. Амплитуда зубца в стандартных отведениях обычно не превышает 20 мм, а в грудных – 25 мм.
Величина зубца R нарастает с отведения V1 по V4, а затем снижается в отведениях V5 и V6. Зубец S, напротив, постепенно уменьшается от V1 до V4. В отведениях V5 и V6 он имеет малую амплитуду или отсутствует совсем.
Грудное отведение, где наблюдается равенство зубцов R и S, именуется переходной зоной (обычно V3 или V4).
Общая продолжительность комплекса QRS составляет 0,07- 0,11 с.
Расширение комплекса QRS объясняется замедлением внутрижелудочковой проводимости и свидетельствует о гипертрофии желудочков, а также блокаде ножек предсердножелудочкового пучка и других нарушениях.
Сегмент S-T соответствует периоду равномерного охвата желудочков возбуждением. Длительность может значительно изменяться и зависит от частоты ритма.
Важно, чтобы этот сегмент находился на уровне изолинии. Смещение от изолинии вверх или вниз более чем на 2–3 мм может наблюдаться при гипертрофии миокарда, инфаркте миокарда, сердечной недостаточности, блокаде ножек пучка Гиса.
Зубец Т имеет округлую форму и отражает процесс угасания (реполяризации) возбуждения в желудочках. Высота зубца составляет от 2 до 10 мм, его длительность не имеет существенного значения.
Появление на ЭКГ глубоких или высоких остроконечных зубцов Т – признак патологии.
Зубец и регистрируется в редких случаях после зубца Т. Появление связывают с запаздыванием реполяризации отдельных участков миокарда.
Интервал Q-Т – электрическая систола сердца. Соответствует периоду возбуждения желудочков. Его продолжительность в среднем составляет от 0,24 до 0,55 с.
Длительность данного интервала возрастает у больных ИБС и гипертонической болезнью, при ряде нарушений электролитного баланса и в других случаях.
Итак, несложная процедура записи ЭКГ и последующий анализ элементов графика позволяют врачу существенно улучшить свое представление о состоянии работы сердечной мышцы пациента, а также значительно сузить рамки диагностического поиска. В итоге это приводит к своевременному и более точному распознаванию болезней и адекватному лечению.
При полном анализе ЭКГ определяется положение электрической оси сердца. Электрической осью сердца называется среднее суммарное положение вектора сердца за полный цикл сокращения. Чаще всего встречается направление оси вниз и влево (нормальные значения – от -30 до +90°).
Направление электрической оси определить визуально по величине и направлению основных зубцов комплекса QRS в стандартных отведениях I и III или с помощью определения угла α (угол между электрической осью сердца и осью стандартного отведения I). Определение электрической оси сердца дает представление о положении сердца в грудной клетке и об электрических свойствах его отделов. Выявляемые на ЭКГ отклонения электрической оси могут указывать на наличие патологических изменений, таких как гипертрофия миокарда, блокады ножек пучка Гиса, тромбоэмболия легочной артерии.
7.1.8. Анализ ЭКГ
Следует помнить о том, что кардиограмма – дополнительный метод исследования и сама по себе лишь в единичных случаях может позволить точно определить состояние больного. Прежде чем расшифровывать ЭКГ, врачу необходимо ознакомиться с течением заболевания, диагнозом и проводимой терапией, а также учесть возраст, вес, телосложение и пол больного, величину артериального давления.
На основании анализа ЭКГ делают заключение. В нем обычно пишут об основных параметрах, определяющих состояние сердца.
К ним относятся:
• характер ритма (синусовый, аритмичный, брадикардия, тахикардия и т. д.);
• положение электрической оси сердца;
• состояние миокарда (инфаркт, диффузные изменения);
• наличие гипертрофии предсердий и/или желудочков;
• состояние коронарного кровотока;
• наличие нарушений автоматизма, возбудимости и проводимости миокарда.
ЭКГ позволяет точно определить, какой участок сердца поражен при инфаркте миокарда. Это возможно благодаря тому, что каждое записанное отведение отражает состояние конкретного отдела сердца.
Например, стандартные отведения ЭКГ позволяют судить о патологических изменениях в левом желудочке сердца (при этом отведение I соответствует передней стенке, отведение III – задней).
Усиленные стандартные отведения отражают соответственно состояние правой боковой стенки (aVR), левой переднебоковой (aVL) и задненижней стенки (aVF) левого желудочка сердца.
Об изменениях в предсердиях чаще всего судят по стандартному отведению II и грудным отведениям V1 и V2.
Грудные отведения дают представления о состоянии правого предсердия и правого желудочка (V1 и V2), межжелудочковой перегородки (V3), верхушки сердца (V4), переднебоковой (V5) и боковой (V6) стенок левого желудочка.
Анализ кардиограммы начинают с определения ритма сердца и его частоты. У здорового человека на ЭКГ регистрируется синусовый ритм, то есть электрические импульсы образуются пейсмекерными клетками синусового узла с определенной последовательностью и частотой.
Признаки наличия такого ритма на кардиограмме – это наличие положительного зубца Р перед каждым комплексом QRS и одинаковые (равномерные) интервалы Р-Р и R-R.
О возможных нарушениях ритма, выявляемых с помощью ЭКГ, будет рассказано в книге несколько позже.
Следующим этапом является расчет частоты сердечных сокращений (ЧСС), который проводят либо с помощью кардиологической линейки, либо по таблице, либо путем деления 60 на длительность интервала R-R (в секундах).
Затем определяют электрическая ось сердца. Возможны нормальное положение электрической оси и ее отклонения влево или вправо.
При нормальном положении зубец R имеет максимальную амплитуду в стандартном отведении II, то есть RII > RI > RIII (R в данном случае – амплитуда зубца для соответствующего отведения).
В случае отклонения электрической оси сердца влево (например, при гипертрофии левого желудочка) высота зубца R максимальна в стандартном отведении I, а также минимальна в отведении III (RI > RII > RIII).
При этом SIII > RIII.
Отклонение электрической оси сердца вправо (например, при гипертрофии правого желудочка) проявляется в следующих соотношениях: RIII > RII > RI и SI > RI.
На следующем этапе анализируются патологические изменения кардиограммы.
Существуют и определенные совокупности специфических признаков (изменений), именуемые синдромами. Диагностика определенных синдромов позволяет сформировать соответствующее медицинское заключение.
Отмечу, что перечислению электрокардиографических симптомов и синдромов посвящены многочисленные, а в ряде случаев и многотомные атласы и руководства для врачей.
В данной книге рассмотрены только наиболее часто встречающиеся и самые значимые из них.7.2. Самые распространенные и наиболее важные ЭКГ-синдромы
7.2.1. Гипертрофия миокарда
Причина возникновения гипертрофии, как правило, – избыточная нагрузка на сердце либо сопротивлением (артериальная гипертензия), либо объемом (хроническая почечная и/или сердечная недостаточность). Усиленная работа сердца ведет к повышению обменных процессов в миокарде и в дальнейшем сопровождается увеличением числа мышечных волокон. Биоэлектрическая активность гипертрофированного отдела сердца возрастает, что находит свое отражение на электрокардиограмме.
7.2.1.1. Гипертрофия левого предсердия
Характерным признаком гипертрофии левого предсердия является увеличение ширины зубца Р (более 0,12 с). Второй признак – изменение формы зубца Р (два горба с преобладанием второй вершины) (рис. 6).
Рис. 6. ЭКГ при гипертрофии левого предсердия
Гипертрофия левого предсердия является типичным симптомом стеноза митрального клапана и поэтому зубец Р при этом заболевании называют Р-mitrale. Подобные изменения наблюдаются в отведениях I, II, aVL, V5, V6.
7.2.1.2. Гипертрофия правого предсердия
При гипертрофии правого предсердия изменения также касаются зубца Р, который приобретает заостренную форму и
