аддикция к физическим нагрузкам, никотинизм, алкоголизм, таблеткомания, клизмофилия (злоупотребление клизмами).
В отличие от больных анорексией, страдающие булимией долго сохраняют обычный вес с незначительными отклонениями в ту или иную сторону; мечтают о более стройной фигуре, но не собираются худеть безгранично. Если у больных с булимической формой анорексии имеется дисморфомания (бредовое восприятие своего тела), то у больных булимией имеется лишь дисморфофобия в форме навязчивого страха ожирения без нарушения восприятия своего тела, но с опасением потерять сексуальную привлекательность. Пациентки более непоседливы, гневливы и импульсивны, чем больные нервной анорексией.
Гарнер с соавторами разработали для людей с пищевой зависимостью следующую анкету (Комер, 2002).
Инструкция
В О Ч И Р Н Я думаю, у меня слишком большой живот.
В О Ч И Р Н Я ем, когда я не в духе.
В О Ч И Р Н Я объедаюсь.
В О Ч И Р Н Я подумываю о диете.
В О Ч И Р Н Я думаю, у меня слишком толстые ноги.
В О Ч И Р Н Я чувствую себя неэффективной личностью.
В О Ч И Р Н Я чувствую себя очень виноватой после того, как переедаю.
В О Ч И Р Н Прибавление в весе внушает мне ужас.
В О Ч И Р Н Я путаюсь в эмоциях, которые переживаю.
В О Ч И Р Н Я поступаю неадекватно.
В О Ч И Р Н Я продолжаю объедаться, чувствуя, что не могу остановиться.
В О Ч И Р Н Я очень стараюсь не разочаровывать своих родителей и учителей.
В О Ч И Р Н Мне трудно рассказывать о своих чувствах другим.
В О Ч И Р Н Порой я не могу понять, голодна я или сыта.
В О Ч И Р Н Я невысокого мнения о самой себе.
В О Ч И Р Н Я думаю, что у меня слишком широкие бедра.
В О Ч И Р Н Если я прибавляю фунт, я начинаю тревожиться, что толстею.
В О Ч И Р Н Я думаю, что вызову у себя рвоту для того, чтобы потерять вес.
В О Ч И Р Н Я думаю, что мои ягодицы слишком массивны.
В О Ч И Р Н Я ем или пью тайком от окружающих.
В О Ч И Р Н Я бы хотела полностью контролировать все свои физические побуждения.
O Врач спрашивает пациента:
– Какой максимальный вес вы имели?
– В прошлом году – девяносто восемь, а в этом – сто.
– А ваш минимальный вес?
– Четыре килограмма двести граммов.
В последние годы появляются данные о генетической предрасположенности к данному заболеванию, оно часто встречается у однояйцевых близнецов. Выделены два вещества, естественным образом угнетающие аппетит: гормон лептин и белок глюкогоноидный пептид?1. Предполагается, что рецепторы мозга, реагирующие на эти вещества, у больных булимией дефектны. У них выявляется пониженная активность нейромедиаторов норадреналина и серотонина, у многих наблюдается депрессия. Депрессия и ожирение часто обнаруживаются у членов семьи больного, 80 % родителей пациентов имеют избыточный вес. При этом у детей, один из родителей которых страдает избыточным весом, ожирение развивается в 6 раз чаще, а у детей, у которых больны оба родителя – в 13 раз. Жадность в потреблении жирной пищи может быть вызвана увеличением числа жировых клеток, которое может быть обусловлено как генетически, так и за счет перекармливания в раннем детстве.
Перекармливание бывает связано с семейными традициями питания и чрезмерным, однобоким использованием пищи с целью доставить ребенку удовольствие и успокоение. Часто бывает, что родители предлагают ребенку еду вместо удовлетворения его актуальных потребностей и хорошо относятся к нему, лишь когда он хорошо ест. В результате ребенок растет, не осознавая своих эмоциональных потребностей и не зная, когда он голоден, а когда сыт. Не полагаясь на свои ощущения, такой ребенок ориентируется на родителей, не чувствует себя хозяином собственного тела, не контролирует собственное поведение, потребности и импульсы. Дети с избыточным весом в три раза менее подвижны, чем их сверстники, они не способны терпеть сильную физическую и эмоциональную боль. Для робкого ребенка физический объем тела символизирует безопасность и силу, защиту от внешнего мира и связанной с ним ответственности.
При переедании чаще, чем при нервной анорексии, отмечаются семейные конфликты, нечуткое отношение родителей к ребенку или пренебрежение его личностью. В семье обычно доминирует мать, которая устанавливает с ребенком симбиотические отношения, задерживает его двигательное развитие и готовность к социальным контактам, удерживает его в пассивно?рецептивной позиции. В результате у будущего пациента развиваются настороженность, апатически?мрачное отчаяние; стремление к бегству в одиночество, притязательно?агрессивное чувство вины.
В преморбиде больных отличают повышенная тревожность, импульсивность, сниженная самооценка, экстравертированность, коммуникативные нарушения, тенденция к формированию различных зависимостей. Непреодолимое влечение к пище может служить для купирования невротических симптомов: тревоги, подавленности, напряженности. В рамках аддиктивного поведения пищевое удовольствие становится альтернативой скучной и регламентированной жизни. Чтобы вызывать «острые ощущения», еда становится обильной и необычной. Кроме того, переедание и избыточный вес являются вызовом родительскому и общественному мнению о правильном питании и идеальной фигуре: таким образом девушка пытается преодолеть инфантильную зависимость.
Психодинамика.Влечение к пище может быть попыткой ухода от реальности (бегство в пиршество, оргию). Акт поглощения еды уменьшает ситуационную тревогу и подавленность за счет смещения внимания на тело, вес которого контролировать легче, чем ситуацию и свое эмоциональное состояние. В дальнейшем этот стереотип становится реакцией на эмоциональную фрустрацию. Определенная пища может иметь то или иное символическое значение. Молоко вызывает чувство защищенности, мясо – силы, икра – престижа, кофе и спиртное – взрослости, сладости – награды.
Можно выделить следующие мотивы булимического поведения: страстное желание обладать, поглощать, фантазии о беременности и кастрационные желания (откусывание от батона хлеба или колбасы). Ожирение может служить защитой от мазохистски отвергаемой роли привлекательной женщины, массивность и солидность – прикрывать скрытую неуверенность мужчины (наравне с такими фаллическими символами, как галстук и борода). Вторичная выгода от ожирения состоит в том, что к лицам с избыточным вестом обычно предъявляется меньше требований. Тучные люди обвиняют в своих неудачах внешность, лишая себя желания избегать их.
Непременным условием приступа обжорства с рвотой является изоляция, как при мастурбации, суррогатом которой можно считать булимическую оргию. Однако нарастающая изоляция и отказ от контактов приводят к заместительному удовлетворению на оральном уровне – таким образом, возникает
