качестве антисуицидального фактора используется забота о близких и шире – тенденция пациента беспокоиться о состоянии и судьбе объектов идентификации. В качестве таких объектов предлагаются «товарищи по несчастью» – пациенты кризисного стационара. Впоследствии на этапе тренинга навыков адаптации удается переключить актуализированную тенденцию проявлять сочувствие и заботу на самого кризисного индивида, что способствует повышению его ответственности за собственную судьбу, улучшению эмоционального самоконтроля и смене локуса контроля с внешнего на внутренний.
Дисфорический типобычно наблюдается у возбудимых и истероидных личностей. Для пациентов характерно преобладание стенического компонента аффекта, эгоцентрическая позиция личности в конфликте, выраженная агрессивность в сочетании с высокой степенью социализации, прямолинейность, ригидность аффекта, низкая способность к его вытеснению. Отмечаются высокая напряженность потребностей, невыносливость к фрустрации, тенденция к импульсивности в состоянии психологического напряжения.
В ситуации супружеского конфликта у пациентов наблюдается агрессивно?оборонительное поведение, направленное либо на супруга (любовника), либо на соперника. В основе подобного поведения лежит, по?видимому, актуализация примитивных аффективных механизмов, обеспечивающих сохранность пары путем «укрощения» партнера или изгнания конкурента. Пациенты занимают активную позицию в конфликте, требуют от ЗД большего внимания к себе, обвиняют его в недостатке тепла, эгоизме, распутстве, угрожают различными санкциями. Они всячески контролируют поведение объекта фиксации: читают личные записи и переписку партнера, выслеживают его, подслушивают разговоры, в том числе телефонные, пытаются оказать на него влияние через других лиц, в том числе официальных (во время пребывания в стационаре – через врача).
Общий фон настроения пациента – дисфорический. Преобладают чувства гнева, обиды: на партнера, соперника, которого реально или предположительно предпочитает партнер, на других лиц из ближайшего окружения, попадающих «под горячую руку». Раздражение может проявляться в форме недовольства лечением, отношением медперсонала, соседей по палате. В ряде случаев можно наблюдать генерализацию оппозиционной установки: «Мир несправедлив, уничтожить его невозможно, но и жить в нем нельзя, остается уничтожить жизнь в себе».
На высоте дисфории пациенты «готовы задушить» ЗД, в своих фантазиях и сновидениях видят сцены его мучительной смерти, драки, погони, различные акты разрушения. Иногда они пытаются избить партнера, уничтожают его фотографии и личные вещи. Пациенты упрекают себя в неспособности справиться с кризисом, а также в вспыльчивости, конфликтности, утрате родительских чувств, мизантропии. Аутоагрессивные переживания довольно часто завершаются суицидальной попыткой, причем преобладают способы, связанные с самоповреждениями и болью: глубокие самопорезы вен, проникающие ножевые и огнестрельные ранения, самоотравления прижигающими веществами и бытовым газом, самоповешение, попытки попасть под какое?либо транспортное средство или разбиться на машине. В роли антисуицидального фактора нередко выступает нежелание своим уходом из жизни «доставить радость» обидчику, стремление «выжить ему назло», чтобы навязать ему свою волю или, добившись его любви, затем мстительно его отвергнуть.
При лечении пациентов данной группы на этапе кризисной поддержки подкрепляется имеющаяся у них тенденция к разрядке аффективной напряженности, расслаблению. Для этого пациенты с самого начала лечения включаются в групповой аутотренинг и гипнотерапию. На этапе кризисного вмешательства используется такой антисуицидальный фактор, как нежелание доставлять обидчику удовлетворение своей смертью. Это представление не оспаривается, но молчаливо поддерживается. На заключительном этапе лечения в процессе аутотренинга и ролевого тренинга происходит тренировка навыков саморегуляции и, в частности, внешнего локуса контроля и контроля над агрессивными импульсами.
Для личностей истерического, тревожного и астенического типов с доминирующей психологической защитой в форме вытеснения эффективным способом лечения является гипнотерапия. Используется разработанный нами (Старшенбаум, 1976а) метод внушения образных переживаний в сочетании с техникой систематической десенсибилизации по Вольпе (1973). Процесс гипнотерапии протекает в три этапа.
На первом этапе – кризисной поддержки – в состоянии гипнотического сна I стадии достигается раскрытие, отреагирование и разделение психотравмирующих переживаний с врачом. Мобилизуется личностная защита, укрепляется уверенность в возможности решения кризисных проблем. Сознательная установка на разрыв высокозначимых отношений объединяется с неосознаваемой субдоминантной установкой на независимость в интимно?психологических отношениях, обе установки интегрируются в когнитивную сферу пациента. В результате самооценка пациента повышается, снижается интенсивность страха расставания, уменьшается зависимость от отношения партнера.
На втором этапе – кризисного вмешательства – в состоянии гипнотического сна II–III стадии реализуются внушенные образы объекта фиксации: вначале в нейтрально эмоционально окрашенных ситуациях, а затем в ситуациях прекращения отношений. При этом внушается безразличное отношение к бывшему партнеру, мотивированное его неспособностью удовлетворить потребность пациента в высокозначимых отношениях. На данном этапе пациент освобождается от эмоциональной зависимости – как от любви, так и от враждебности к бывшему партнеру. Стимулируются гедонистические тенденции, начинают приобретать большее значение собственные жизненные ценности. Актуализируются положительные изменения, достигнутые пациентом в ходе терапии, укрепляются его представления о собственной сексуальной привлекательности, вырабатывается установка на тренинг полоролевого поведения.
В качестве образца может быть рекомендована следующая формула внушения.
«Человек, к которому вы испытываете столь противоречивые чувства, становится для вас безразличным. Его лицо вспоминается сейчас как безжизненная маска, которая оставляет вас равнодушной. Его фигура вспоминается сейчас как неживая, восковая фигура. Вид этого человека оставляет вас теперь равнодушным. Его имя теперь пустой звук для вашего слуха. Само воспоминание о нем сейчас расплывается в тумане, становится далеким, безразличным, как полузабытый сон. Все связанное с этим человеком остается в прошлом, как будто это было не с вами, а с другим, посторонним человеком. Ваше сердце отныне свободно от власти чувства к этому человеку. На душе теперь свободно и легко. Вы стали свободны и независимы. Чувствуете себя привлекательным, интересным человеком. Вы легко завоевываете симпатии, сами выбираете достойного партнера. И на этот раз это будет более удачный выбор. Для этого у вас есть все необходимое, успех вам обеспечен».
Заключительный этап терапии – тренинг навыков адаптации – проводится, как правило, в группе. В состоянии гипнотического сна II–III стадии с внушенным сноговорением моделируются ситуации, направленные на групповое сплочение, рост взаимного доверия. Стимулируется жизнеутверждающее, гедонистическое поведение с раскрепощением блокированного сексуального влечения к лицам противоположного пола. Наиболее гипнабельным пациентам удается внушить роль иной личности – независимой, высоко привлекательной. Данный образ имеет выраженное терапевтическое значение не только для самого пациента, но и для других членов группы, идентифицирующихся с ним и его новой ролью. Общие внушения сочетаются с индивидуальными, направленными на астеновегетативные, астеносубдепрессивные, тревожно?ипохондрические и фобические симптомы. Гипнотерапия осуществляется дифференцированно, в зависимости от типа реакции: при астеническом и тревожном типах реакции акцент делается на укрепление личностной защиты, при истерическом типе – на тренинге самоконтроля над образным компонентом переживаний.
Итак, при проведении психотерапии пациентов с конфликтом зависимых отношений общие соображения сводятся к следующему. Решение о сохранении или разрыве высокозначимых отношений должен принять сам пациент. В случае окончательного разрыва отношений задача психотерапевта состоит в том, чтобы разделить с пациентом переживание горя и облегчить ему поиск новых высокозначимых отношений, в которых пациент сможет занять более независимую позицию. Опасно подкреплять враждебные чувства пациента к партнеру, так как агрессия может обратиться на терапевта или трансформироваться в суицидоопасную аутоагрессию. Как правило, в процессе кризисной терапии удается добиться освобождения пациента от тягостной зависимости и, используя специфические возможности
