областях спины псориатические чешуйки пропитываются кожным салом, слипаются, держатся на поверхности бляшек, симулируя картину себорейной экземы.
Застарелый псориаз. Эту форму заболевания можно описать резко выраженной инфильтрацией бляшек, их синюшным цветом, бородавчатой и гиперкератотической поверхностью. Такие очаги псориаза с огромным трудом лечатся, а иногда, крайне редко, трансформируются в злокачественную опухоль.
Экссудативный псориаз. Эта форма заболевания представлена чрезмерно выраженным экссудативным компонентом воспалительной реакции в прогрессирующем периоде заболевания. Экссудат, пробиваясь на поверхность папулы, насыщает скопление чешуек, превращая их в образования, похожие по внешнему виду на корки. Данные вторичные элементы кожной сыпи именуются чешуйко-корками, имея при этом желтоватый цвет. После их удаления оголяется мокнущая, слегка кровоточащая поверхность. Подсыхая и наслаиваясь друг на друга, чешуйко-корки могут образовывать плотный массивный конгломерат, похожий на устричную раковину (рупиоидный псориаз).
Ладонно-подошвенный псориаз. Может обнаруживаться либо обычными псориатическими папулами и бляшками, либо гиперкератотическими, симулирующими мозоли и омозолеллости. Иногда замечается сплошное поражение поверхности кожи ладоней или подошв в виде повышенного ороговения, утолщения. Границы такого поражения отличаются четкостью (характерный признак псориатических бляшек). В других редких случаях ладонно-подошвенный псориаз может ограничиваться крупнокольцевидным шелушением.
Псориаз ногтей. Можно выделить три формы поражения ногтей: атрофическую, точечную, гипертрофическую ониходистрофию. Точечное поражение описывается как образование в ногтевых пластинках точечных углублений, напоминающих рабочую поверхность наперстка. Другое проявление псориаза ногтей крайне похоже на онихомикоз: ногтевая пластинка со свободного края видоизменяется в цвете, характеризуется как тусклая, легко поддается крошению. Признаком, позволяющим в этих случаях отличить псориаз от онихомикоза, является воспалительная кайма по периферии пораженного участка ногтя, которая представляет собой край папулы в ногтевом ложе, просвечивающей сквозь ногтевую пластину. При атрофической форме ониходистрофии заметным становится истончение вещества ногтя без предварительных воспалительных изменений. Ногтевая пластинка постепенно существенно истончается, отделяется от ногтевого ложа, постепенно исчезает, оставляя при этом небольшой остаток серого цвета у лунки. Псориаз слизистых оболочек прослеживается крайне редко. При обычном псориазе слизистая оболочка рта захвачена у 2% больных, наиболее часто высыпания располагаются на языке, щеках, губах. Появляются неправильной овальной формы, выпячивающиеся над окружающей слизистой оболочкой, резко отграниченные узелки серовато-белой окраски с розовым ободком вокруг. На установленном этапе своего развития высыпания могут быть покрыты белесоватым рыхлым налетом, который легко можно удалить шпателем. После удаления такого налета обнажается ярко-красная поверхность с явлениями точечного или паренхиматозного кровотечения.
Псориатический артрит. У некоторых больных при псориазе вследствие инфильтрации околосуставных тканей возникает поражение суставов (артропатический псориаз). Происходит поражение преимущественно межфаланговых суставов, однако в патологический процесс могут быть втянуты также крупные суставы и крайне редко – крестцово-подвздошные сочленения и суставы позвоночника. Вначале больные сетуют лишь на болевые ощущения в суставах (артралгии), затем образовывается их припухлость, ограничиваются движения, могут возникать подвывихи и вывихи. На рентгенограммах виден остеопороз и сужение суставной щели. Процесс может закончиться анкилозом и стойкими деформациями суставов, что приводит к инвалидности. Необходимо помнить, что, в отличие от других артритов (воспалений суставов), псориатический артрит образовывается при наличии псориатической сыпи, которая часто может сопровождаться поражением ногтей, а также то, что его начало совпадает с обострением кожного процесса, приобретающего, как правило, характер экссудативного псориаза.
Псориатическая эритродермия. У некоторых больных псориазом чаще всего в прогрессирующем периоде под давлением различных раздражающих факторов (аутоинтоксикации, энергичные растирания кожи мочалкой, солнечные облучения, горячие ванны, нерациональное лечение) внезапно могут повыситься температура тела и развиться эритемы (красные высыпания). Вначале они образовываются на свободных от псориатической сыпи участках кожи, затем объединяются в сплошную эритродермию. Папулы и бляшки делаются неразличимыми. Пораженная кожа сильно шелушится тонкими пластинчатыми чешуйками; нередко выпадают волосы, утолщаются и легко отслаиваются ногти. Через несколько недель эритродермия заканчивается и восстанавливается обычная картина псориаза. У большинства больных данное заболевание характеризуется сезонностью. Рецидивы возникают в осенне- зимний (зимняя форма) и весенне-летний (летняя форма) периоды. Данный факт необходимо знать при назначении курса лечения, в том числе и санаторно-курортного.
Диагностика. В типичных случаях основывается на наличии триады псориатических феноменов, на клинической характеристике высыпаний. В дифференциально- диагностическом отношении большие трудности представляет эритродермия, особенно при ее возникновении у детей. У взрослых наиболее сложно диагностировать псориатические поражения слизистой оболочки рта.
Лечение. Существует более 20 различных схем и методик, оказывающих положительный эффект при псориазе, однако ни одна из них не позволила добиться полного излечения дерматоза. Отсутствие единой концепции этиопатогенеза псориаза, данные о мультифакториальной природе дерматоза обуславливают многообразие медикаментозных средств и методов лечения заболевания у больных. В недавнем прошлом лечение больных данным дерматозом было скорее по характеру симптоматическим, в настоящее время можно с уверенностью сказать о научно обоснованной патогенетической терапии при псориазе. Общее и наружное лечение исполняется с учетом стадии процесса, сезонности, клинической разновидности заболевания. В прошлом для лечения псориаза использовались разнообразные средства: инъекции молока, серы, впрыскивания кислорода, цистин, D-раствор молочной кислоты, препараты «антипсориатикум», «псориазин», глицериновые экстракты из псориатических чешуек и бляшек, «специфическая» вакцина, жидкость Фовлера. Кроме того, применяли облучение рентгеновскими лучами области щитовидной и вилочковой желез, косвенную рентгенотерапию. Однако ни один из перечисленных выше методов не нашел себе применения из-за недостаточной эффективности или высокой частоты побочных эффектов. Общее лечение больных распространенным псориазом в стадии прогрессирования издавна предлагалось проводить препаратами кальция, обеспечивающими противовоспалительный, гипосенсибилизирующий и мембраностабилизирующий эффекты. Препараты натрия, калия и магния – калия хлорид, натрия тиосульфат, а также аспарагинат калия проявляют стимулирующее действие на кору надпочечников, приводят в норму тканевый обмен. Натрия тиосульфат оказывает также выраженное противовоспалительное, детоксицирующее и гипосенсибилизирующее действие, стимулирует функцию коры надпочечников. Препараты кальция приводят в норму активность аденилатциклазы, снижают проницаемость капилляров. Из солей кальция используют глюконат, глицерофосфат, хлорид, пантотенат, лактат. В терапии больных псориазом не утратил свою актуальность магния сульфат, наличие атома серы у которого влияет на нормализацию митотической активности кератиноцитов эпидермиса, стимуляцию аденилатциклазной системы с активацией цАМФ. Этиотропное лечение на данный момент не разработано. Основное внимание уделяют патогенетическим и симптоматическим воздействиям. При экссудативных высыпаниях, распространенных высыпаниях вплоть до эритродермии, остром и тяжелом процессе с признаками интоксикации, сопровождаемыми интенсивным зудом, используют детоксикационные средства и методы. В прогрессирующей стадии употребляются 25%- ный раствор магния сульфата внутривенно или внутримышечно (10–12 инъекций), 30%-ный раствор натрия тиосульфата внутривенно в количестве 10–15 вливаний, антигистаминные препараты (супрастин, пипольфен, тавегил и т. д.) внутрь или парентерально, внутривенно капельное введение гемодеза по 200– 400 мл через день или 2 раза в неделю. Гемодез является препаратом, который содержит 6%-ный водный раствор винилпироллидона и ионы магния, натрия, калия и хлора. Препарат обладает дегидратирующими свойствами, может связывать и выводить с мочой токсины, нормализовывать уровень свободных жирных кислот в крови, положительно влиять на показатели свертывающей системы крови и фибринолиза. Можно использовать другие плазмозамещающие растворы (полиглюкин, реополиглюкин и др.), но они несколько
