6.
7.
8
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Глава 8
Холестерин – наш друг или враг?
Когда нужны статины?
В Англии, при бесплатной системе национального здравоохранения, каждый гражданин прикреплен к ближайшей к его дому поликлинике и к лечащему врачу, «общему практику», к которому он и обращается при наличии тех или иных проблем. В случаях тривиальных заболеваний, таких как простуда, гипертония, бессонница или артрит, врач проводит самостоятельное обследование, ставит диагноз и выписывает рецепты. При подозрениях или симптомах более сложных болезней, например диабета, глаукомы, рака или грыжи, врач направляет своего пациента в одну из местных больниц для более тщательного обследования. Вопрос о дальнейшем лечении или о необходимости хирургического вмешательства решают уже более узкие специалисты. Людям пожилого возраста обеспечивается также ежегодный анализ крови, результаты которого отправляются лечащему врачу. Мои анализы крови оставались без последствий в течение более двадцати лет, и поэтому я был удивлен, когда получил письмо из поликлиники. Привожу его здесь в переводе:
«16 февраля 2005
Дорогой М-р Медведев,
Недавний анализ крови показал, что ваш уровень холестерина очень высокий, 7,6 миллимоля... Буду благодарна, если вы придете на прием, и мы обсудим меры по лечению.
Др. С. Твейтес»
К письму была приложена листовка «Холестерин. Факты», из которой следовало, что нормой по холестерину в Англии считается 4,5 миллимоля. По американской системе это соответствует 200 мг на 100 мл крови. В моем случае содержание холестерина в крови составляло 334 мг на децилитр, и после визита в поликлинику я получил от своего доктора рецепт на лекарство под названием «Липтор», или «Аторвастатин», таблетки по 20 мг, которые следовало принимать один раз в день. По рецептам пенсионеры получают бесплатно в аптеках месячный запас таблеток, и рецепт обновляется по почте, без необходимости новых визитов к врачу. В подробной инструкции к таблеткам было сказано, что «Липтор» снижает содержание общего холестерина в крови и соответственно уменьшает риск атеросклероза. Были перечислены и возможные побочные эффекты, при наличии которых следовало обратиться к врачу. Среди наиболее частых отмечались боли в мышцах, тошнота, поносы, запоры, головная боль, чувство слабости, бессонница и некоторые другие. Среди более редких – импотенция, панкреатит, желтуха, потеря аппетита, выпадение волос, боли в суставах и др. Статины были противопоказаны беременным и кормящим женщинам, а также людям с больной печенью. Каждые три месяца следовало делать анализ крови для измерения уровня холестерина. При незначительном его снижении дозы предлагалось увеличить. Механизм действия «Липтора» в инструкции не объяснялся. Но мне было известно, что статины, новая серия очень популярных лекарств, являются ингибиторами некоторых ферментов в печени, которые осуществляют синтез холестерина и образование липопротеиновых комплексов. В форме этих комплексов холестерин поступает в кровь и разносится по тканям, где он выполняет разнообразные функции.
Как профессиональный геронтолог, я не принимаю лекарств, не просмотрев предварительно научную литературу об их эффективности именно для людей моего возраста. В 2005 г. мне предстоял 80-летний юбилей. Почти все клинические испытания препаратов для лечения хронических заболеваний, в которые входят и статины, проводятся на людях среднего возраста, от 40 до 60 лет, причем в состав группы на заключительном этапе входит не менее 10 тысяч человек. На оценку эффективности лекарств уходит от 5 до 10 лет. Для людей с высоким уровнем холестерина она определяется количеством инсультов, инфарктов и атеросклероза и общей смертностью в опытной и контрольной группах. В контрольной группе люди получают плацебо – аналогичную таблетку, но без активного вещества. (Иногда вместо плацебо используют лекарство от той же болезни, но с доказанной эффективностью, для холестерина таких препаратов еще не было.) Любые клинические испытания, в которые вовлекаются сотни или тысячи добровольцев, должны быть «слепыми». Ни пациенты, ни врач, ни медсестры не знают, кто из участников получает плацебо, а кто настоящее лекарство в той или иной дозе. Это знает только компьютер, который анализирует итоги после окончания испытания. Участники клинических испытаний получают денежную компенсацию за риск и соблюдение дисциплины в течение всего срока опыта. Поэтому фармацевтические компании предпочитают проводить такую работу в странах, которые считаются более «дешевыми» и где мобильность населения невелика. Отбор добровольцев для испытаний новых лекарств – процедура очень сложная. Поскольку клинические испытания такого типа идут многие годы, людей старше 70 лет в них не включают. У них и без холестерина достаточно других проблем со здоровьем, которые могут привести к смерти. Но в академических научных исследованиях изучают действие различных лекарств на людей всех возрастов, а в геронтологических – естественно, и на людей самого старого возраста. Даже для привычных лекарств дозы должны меняться с возрастом.
Как показали результаты исследований, снижение статинами уровня холестерина в крови людей среднего возраста действительно уменьшало риски сердечно-сосудистых заболеваний. Напротив, попытка снижения холестерина в крови тем же способом, но у людей в возрасте 75 – 85 лет вела к увеличению смертности. Их физиологическая система уже адаптировалась к установившемуся уровню холестерина, и его медикаментозное снижение нарушало равновесие. У старых людей снижена также способность к детоксификации лекарств и к выведению продуктов их распада из организма.
На следующий прием я принес своему врачу копии нескольких статей из геронтологических журналов, подчеркнув в них заключения авторов о результатах сравнительных исследований:
«Холестериновый обмен у старых людей, в возрасте выше 75 лет мало изучен... чем раньше пациент этой группы начинает снижать концентрацию холестерина в крови, тем выше риск смерти... Эти данные вызывают сомнения в научной обоснованности попыток снизить холестерин у людей старого возраста» [1].
В процитированной статье речь шла об исследовании, которое проводилось в 2001 г. большой группой ученых в Гонолулу (3 572 пациента в возрасте от 71 до 93 лет).
В другой статье, опубликованной в 2004 г., вывод был еще более определенным:
«Было показано, что у старых пациентов в возрасте 70 – 82 лет терапия статинами не снижала, а повышала частоту смертельных и несмертельных инфарктов и инсультов» [2].
В достаточно большой группе старых людей, жителей Южной Италии, здоровье которых контролировалось в течение нескольких лет, высокая смертность коррелировала с низким, а не с высоким содержанием холестерина.
Врачи, как известно, не любят, когда с ними спорят пациенты. Но мой врач знала, что имеет дело с геронтологом, и не настаивала на лечении статинами. Тем не менее я получил вскоре листовку с рекомендациями избегать потребления животных продуктов с высоким содержанием холестерина. Рекомендациям этой листовки, включая отказ даже от куриных яиц, я тоже не следовал. Логика геронтологии здесь достаточно проста. Если человек прожил 80 лет без жалоб на сердце или артерии, то
