где для пациентов тоже становится критическим вопрос о том, как бы в этом учреждении оставаться.
Поэтому в таких ситуациях следует реалистично прояснить контракт терапевта с пациентом. Обязательства терапевта перед ним («Моя работа заключается в том…») и обязательства пациента перед терапевтом («Причина моего посещения группы в том…») должны быть сформулированы ясно и недвусмысленно, так, чтобы можно было немедленно обсудить любые колебания или нерешительность с каждой стороны и прояснить скрытые двусмысленности. Если подобные разъяснения приводят к четким обоюдным обязательствам, терапевт будет приятно удивлен тем, как много сможет он узнать о собственных мотивациях под пристальным вниманием пациентов, которые будут стараться изо всех сил.
Если все три аспекта этих двух контрактов — с лечебным заведением и с пациентом — не будут обдуманы заранее, терапевт может позже столкнуться с большими потерями времени и энергии. На этой начальной стадии в особенности нет места наивному и некритичному восприятию неточных и непроясненных заверений в желании и доброй воле. Терапевт должен сохранять скептическое отношение и быть настороже, пока не получит отчетливого представления о реальных целях всех сторон, включая себя самого. И только после прояснения всех возможностей он может позволить себе роскошь быть добрым парнем.
Частная практика. В частной практике ситуация другая. Здесь терапевт почти исключительно ответствен только перед пациентом; воздействие властей, внешних по отношению к группе, настолько маловероятно, что в обычных условиях его может не принимать во внимание самый осторожный и осмотрительный специалист. Здесь не существует организационного контракта за исключением положений этического кодекса, если только за лечение не платит какая-нибудь внешняя организация; в этом случае правила такой организации могут иногда оказаться помехой. Контракт с этой способной вызвать помехи организацией должен рассматриваться, как любой другой организационный контракт. В «чистой» частной практике на контракт с индивидуальным пациентом оказывает благотворное влияние тот факт, что пациент стремится к лечению по собственной инициативе и, по крайней мере, обычно сам верит в свои мотивации — облегчение своего состояния.
Но даже в «чистой» частной практике терапевт должен тщательно проанализировать контрактную ситуацию. Если за лечение пациента платит кто-то другой (как, например, в случае несовершеннолетних) или пациент подвергается лечению принудительно (как часто бывает в случаях грозящего развода или неумеренного пьянства), терапевт может оказаться вовлеченным в «трехстороннюю игру» и кончить тем, что у него на руках окажутся самые плохие карты, то есть он потеряет не только пациента, но и плату. Поэтому нужно добиваться, чтобы все заинтересованные стороны ясно понимали и практические требования терапевтической ситуации (организационный контракт), и возможности и ограничения предлагаемого лечения (профессиональный контракт). В таком случае терапевт меньше рискует в профессиональном и финансовом отношении и может больше внимания уделять психологическим аспектам контракта, которые становятся частью его работы.
ТЕРАПЕВТ
Добросовестный групповой терапевт готовится в двух отношениях: профессиональном и личном. В профессиональном отношении он не станет разворачивать терапевтическую программу, к которой недостаточно подготовлен, по крайней мере в отсутствие квалифицированного руководителя. Например, он не станет заниматься психоаналитической терапией, трансакционным анализом или психодрамой, если не получил достаточной подготовки в этих сферах или не может найти квалифицированного руководителя. В личном отношении он рассмотрит свои мотивы и укрепится против искушений или потакания собственным слабостям.
Образование. Идеально, если терапевт имеет предварительную подготовку в психоаналитической теории и практике, в трансакционном анализе, в принципах групповой терапии и групповой динамики. Подготовка в области групповой динамики должна исходить из авторитетного источника, поскольку в этой области большинство клиницистов такой подготовки не имеет. Обычно считается, что знания индивидуальной психодинамики и некоторого опыта в групповой терапии достаточно для занятий групповой динамикой. Но это не так. Групповая динамика — особая область науки, которая требует серьезного изучения для осуществления эффективного лидерства в терапевтической группе и контроля за ней. В этой области для клинической компетентности недостаточно ни положений современной клинической литературы, ни знакомства с принципами фрейдовской групповой психологии. К несчастью, современный «исследовательский» подход социальной психологии и социологии имеет лишь ограниченную ценность для группового терапевта. Гораздо более уместны и реалистичны работы старых мыслителей, подытоженные Отто Джерке. Для более основательной подготовки терапевт должен также познакомиться с экзистенциальной терапией, гештальт-терапией с ее достойным похвалы ударением на необходимости наблюдений, с современной юнгианской психологией, с психодрамой и с идеями Триганта Барроу.
Самопроверка. Оптимально терапевт должен обладать не только специальной подготовкой, но и личным опытом в качестве пациента и в индивидуальной и в групповой терапии. Таковы наилучшие условия для обретения уверенности, необходимой для понимания происходящего в группе. Почему, например, некоторые пациенты с одним терапевтом более возбудимы или импульсивны, чем с другим? Даже если у терапевта не было возможности получить личный опыт лечения, он должен подвергнуть себя безжалостной самопроверке.
Проверка состоит в изучении мотивов, побуждающих начать групповую терапию. Прежде всего терапевт должен выяснить, почему он использует именно групповую терапию, а не индивидуальное лечение пациентов. Полезно письменно выразить три причины этого. В большинстве случаев это будет правильно и убедительно и составит рациональный, или Взрослый, аспект мотивации. Когда это решено, следует записать четвертую и пятую причины. Эти причины могут прояснить очень важные влияния, которые в противном случае не были бы прояснены. Некоторые начинающие обнаруживают, что их ошеломляет перспектива или что их привлекает возможность проявить терапевтическое рвение. Честолюбивые или «родительские» побуждения следует выделить как составляющие Родительский аспект мотивации. Наконец, терапевт должен настойчиво искать архаические потребности, которые он несознательно (а на самом деле обычно подсознательно) пытается удовлетворить с помощью манипуляций и эксплуатации. Они образуют Детский аспект его мотивации, до которого добраться труднее всего, но который в конечном счете обычно определяет исход терапевтических усилий.
Поправки в ходе работы. Родительский и Детский аспекты мотивации (глава 10) воздействуют на терапевта гораздо сильнее, чем он может сознавать. Может потребоваться несколько месяцев, чтобы он понял, что постоянно в своих вмешательствах ведет себя, как тупица, лентяй или брюзга. Может потребоваться еще больше времени, чтобы понять, что почти все им сказанное обладает эксплуатирующими свойствами, что характерно для игры, направленной к достижению скрытой цели. В любом случае наиболее продуктивный вопрос не «Играю ли я в игру?», но скорее «В какую игру я играю?» Когда обнаруживается, например, при наблюдении со стороны, что терапевт совершает ошибочные маневры, это не должно удивлять и не должно считаться чем-то необычным; скорее, следует видеть повод для озабоченности там, где игра терапевта не может быть четко прослежена, чтобы появилась возможность ввести поправки.
Отношение терапевта в данном случае должно быть профессиональным, а не любительским. Он не должен считать свое поведение безукоризненным, пока не получит надежных доказательств этого, но как можно раньше должен установить, в чем именно его поведение отклоняется от идеала, так, чтобы можно было внести коррективы. Его положение аналогично ситуации навигатора: только дилетант считает, что стрелка компаса указывает точно на север; профессионал предполагает существование отклонений и стремится узнать, какие поправки нужно внести всякий раз в показания прибора. В этом смысле, прежде чем начинать групповую терапию, терапевт должен «калибровать» себя, чтобы всегда знать, в каком направлении следует вводить поправки.
