3. Генри Элленбергер. КЛИНИЧЕСКОЕ ВВЕДЕНИЕ В ПСИХИАТРИЧЕСКУЮ ФЕНОМЕНОЛОГИЮ И ЭКЗИСТЕНЦИАЛЬНЫЙ АНАЛИЗ[154]
Что означают с клинической точки зрения феноменология и экзистенциальный анализ? Возможно, сперва было бы уместно сказать, чем они не являются. В отличие от распространенного предубеждения, они не являются вмешательством философии в область психиатрии. Это верно, что есть философское течение, называемое феноменологией, основанное Эдмундом Гуссерлем, и есть еще одно философское течение, называемое экзистенциализмом, главные представители которого Кьеркегор, Ясперс, Хайдеггер, Сартр. Но между философской феноменологией Гуссерля и психиатрической феноменологией Минковски существует огромная дистанция, как и между экзистенциальной философией и психиатрическим методом, который называют экзистенциальным анализом. Можно провести аналогию с физикой и медициной. В физике есть направление, изучающее рентгеновские лучи. Одно из направлений медицины – радиология – исследует применение рентгеновских лучей в медицинских целях. Но никто не станет утверждать, что радиология – это вмешательство физики в медицину. Таким же образом психиатрические феноменологи и экзистенциальные аналитики – это психиатры, использующие новые философские понятия в качестве инструментов для психиатрического исследования.
Почему эти психиатры почувствовали необходимость использовать определенные понятия, взятые из философии? Научный процесс строится так, что новые техники приводят к новым открытиям, которые в свою очередь ведут к новым проблемам. Потребность решать эти проблемы стимулирует поиск иных техник, что опять приводит к открытиям и новым проблемам ad infinitum.
I. ЦЕЛЬ И ЗНАЧЕНИЕ НОВЫХ НАПРАВЛЕНИЙ
Если мы вернемся на восемнадцать веков назад, во времена Галена (Galen), то обнаружим, что психиатрия тогда находилась в зачаточной форме. Для примера мы здесь приводим историю случая, взятую из работ Галена:
'Мужчина, страдавший френией, жил в собственном доме в Риме со своим рабом-шерстяником. Он встал с постели и подошел к окну, через которое мог смотреть на проходящих мимо людей, и они тоже могли его видеть. Он показал им глиняные горшки, которые были его собственностью, и спросил, следует ли ему сбросить их вниз. Смеясь и хлопая в ладоши, прохожие стали его подбадривать, и мужчина стал бросать один горшок за другим под аплодисменты. Потом он спросил людей, должен ли он сбросить вниз своего раба, и так как они одобрили его предложение, то мужчина так и сделал. Когда наблюдавшие увидели падающего раба, они перестали смеяться и бросились к нему, но увидели только разбившегося несчастного'[155].
С точки зрения современной психиатрии нас поражает ненаучный оттенок этого короткого случая. Кажется, что даже в работе медицинского гения психиатрия ограничилась странными, причудливыми, необычными историями. Мнение Галена о его психическом пациенте похоже на то, что сейчас пишут в газетах. Однако в течение пятнадцати веков психиатрия занималась именно такими случаями.
Заметный прогресс в исследовании душевных болезней наметился только в XVII веке с появлением работ итальянского терапевта и юриста Паоло Дзаккиаса (Paolo Zacchias) [156]. Он был одним из основателей судебной медицины, составил план для анализа психиатрических случаев. Это была простая, но удобная схема, по которой можно было посмотреть симптомы душевной болезни и дать точную оценку как с медицинской, так и судебной точек зрения. В этой схеме были приведены не только заметные расстройства действий и поведения, но она также направляла внимание исследователя на специфические нарушения главных психологических функций – эмоций, восприятия, памяти.
Прогресс психологии в XVIII веке привел к появлению как новых открытий, так и новых проблем. Психологическая схема, которую мы обычно используем сегодня, сложилась в те времена. Психологические проявления были разделены на три главные группы, или 'способности', – интеллект, эмоции и волю. В интеллекте различают такие функции, как ощущение, восприятие, ассоциацию, воображение, мышление, суждение. Эта психологическая схема постепенно вытеснила схему средневековых философов-схоластов и была принята психиатрами начала XIX века. Они стали систематически изучать душевные состояния с помощью этого нового инструмента, который значительно облегчал определение элементарных душевных расстройств. Например: 'Галлюцинация – это восприятие в отсутствие объекта'. 'Иллюзия – это восприятие, не адекватное своему объекту'. 'Бред – это ошибочное суждение, высказываемое субъектом, несмотря на противоречащие ему доказательства'. Даже понятие шизофрении Блейлера – это последнее детище психологии восемнадцатого века: главным симптомом шизофрении была 'слабость ассоциаций'. Это расстройство считалось основным, и из него выводились все остальные симптомы болезней.
Психиатрия Галена состояла только из описания наиболее выраженного поведения пациента. В психиатрии Заччи имелось две ступени: детальное описание поведения, за которым следовал краткий итог исследования главных психологических функций. Психиатрия XIX века содержала уже три ступени. Во- первых, изучение 'элементов'. Например, основные типы нарушений элементарных психологических функций, такие, как галлюцинации, иллюзии, иллюзорные идеи, компульсивные идеи и абулия. Во-вторых, изучение 'форм', или 'синдромов'. Например, как симптомы, объединяясь, образуют такую клиническую картину, как депрессия, маниакальное состояние, душевная спутанность и слабоумие. В-третьих, попытка определить сущность особых душевных болезней, например прогрессивного паралича. История психиатрии XIX века – это история решения огромного числа задач, связанных с определением бесчисленных 'элементов', или 'симптомов', разнообразных 'форм', или 'синдромов', сущностей особых душевных болезней, а затем сведение их в нозологическую систему. Эскироль (Esquirol), Морель (Morel), Кальбаум (Kahlbaum), Крепелин (Kraepelin), Вернике (Wernicke), Блейлер (Bleuler) – вот имена великих пионеров того периода в психиатрии.
В XIX веке наряду с новыми техниками и подходами появились и новые проблемы. Среди этих новых тенденций были психиатрическая генетика, конституциональная психиатрия, эндокринологическая и биохимическая психиатрия, психологическое тестирование, психоанализ и феноменология. Многие считают, что психоанализ и феноменология противостоят друг другу. Иногда даже кажется, что некоторые феноменологи заявляют о своих антианалитических настроениях, и наоборот. Это происходит из-за неверного понимания проблемы. Психоанализ и феноменология не исключают друг друга, так же как не исключают друг друга физиология и морфология. Это две разные области, возникшие из разных исходных точек. В них используются различные методы и терминология. Они не только не исключают друг друга, более того, они друг друга очень хорошо дополняют.
Импульсом к возникновению психоанализа послужили наблюдения Шарко. Он обнаружил пробел между физиопатологией мозга, клиническими симптомами невроза и его демонстрацией того, что невроз является результатом так называемых реминисценций, бессознательных представлений травмы. Это навело Жане и Брейера на мысль излечения пациентов с помощью распутывания забытых реминисценций, а Фрейда натолкнуло на систематические исследования с использованием новых техник области вытесненных воспоминаний и бессознательной жизни человека.
