Психические и поведенческие расстройства при ВИЧ-инфекции и СПИДе: учебное пособие

прогрессированию энцефалопатии.

Дементный комплекс у ВИЧ- инфицированных больных в психическом статусе характеризуется низкой концентрацией внимания, забывчивостью и рассеянностью, замедлением мыслительных процессов, неустойчивой (шаткой) походкой, неповоротливостью (неуклюжестью), мочевым недержанием, колебаниями настроения и апатией. Вышеописанная симптоматика может сопровождаться миелопатией, судорожными припадками полиморфного характера и двигательными расстройствами (дискинезиями), а также тревожной депрессией, сопровождающейся гипоманией. Выраженный дементный синдром наблюдается приблизительно у 25% больных СПИДом, тяжесть его усугубляется с прогрессированием иммуносупрессии на фоне снижения уровня CD4 лимфоцитов менее 0,2×109 клеток на литр.

...

Стадии развития симптоматики слабоумия при СПИДе

Стадия 0. – двигательная активность и когнитивные функции не нарушены.

Стадия 0,5. Субклиническая – симптомы заболевания отсутствуют, клинически могут наблюдаться хоботковый рефлекс, замедленное движение глаз и рук; походка и мышечный тонус без изменений.

Стадия 1. Легкие нарушения – основные профессиональные навыки и способности к самообслуживанию сохранены, начинают появляться признаки нарушения двигательной активности и когнитивных функций, которые могут обнаруживаться при специализированном психиатрическом исследовании; наблюдаются незначительные нарушения походки.

Стадия 2. Нарушения средней тяжести – способность к выполнению более сложных бытовых задач и профессиональных обязанностей нарушена; способность к самостоятельному передвижению утрачена не до конца, при передвижении необходима опора.

Стадия 3. Тяжелые нарушения – тяжелое нарушение когнитивных функций: больной не способен следить за новостями, запоминать события, касающиеся его лично, не может поддержать разговор, наблюдается выраженная заторможенность; нарушена двигательная активность, неспособность передвигаться без посторонней помощи, движение больного замедлены, нарушена координация движений рук. Стадия 4. Финальная – состояние близкое к вегетативному с полной утратой интеллектуальных способностей, распадом личности; речь отсутствует; наблюдается нижний парапарез или параплегия, недержание мочи и кала.

Для диагностики СПИД-дементного комплекса необходимо тщательное изучение психического статуса ВИЧ-инфицированных. Это исследование более информативно при проведении его в динамике на разных стадиях ВИЧ-инфекции. Характер нейропсихологических изменений следует уточнить при специальном нейропсихологическом исследовании. Компьютерная и магнитно-резонансная томография позволяют обнаружить атрофические изменения в головном мозге. В спинномозговой жидкости больных СПИД-дементным комплексом обнаруживают незначительное повышение количества клеток и концентрации белка. Эти изменения не являются специфичными, поэтому при их наличии необходимо исключить вирусные и грибковые инфекции или новообразования. Из спинномозговой жидкости часто выделяют ВИЧ, определяют повышение концентрации β2-микроглобулина, опухолевых факторов некроза, неоптерина, хинолиновой кислоты и провоспалительных цитокинов, активизирующих N-метил-d-аспартат рецепторы клеток серого вещества головного мозга. Окончательно роль этих факторов и медиаторов в патогенезе СПИД-дементного комплекса не выяснена.

2.3 ВИЧ-инфекция, коморбидная личностным и мотивационно-поведенческим расстройствам

Нарушения личности и темперамента толкают людей, инфицированных ВИЧ, действовать «неразумно и умышленно саморазрушающе», осложняя лечение и дальше разрушая здоровье. Нарушения этой категории не обязательно имеют корни в неврологических изменениях или окружающих стрессорах, но показывают естественные различия в том, как люди по- разному реагируют на сложившуюся ситуацию. Трайсмен и другие выделяют два типа реагирования, требующих особого внимания во время лечения пациентов с ВИЧ/СПИДом. Первый, устойчивость – неустойчивость, – оценивает, как пациент реагирует и эмоционально справляется с раздражителем. Например, неустойчивые пациенты более склонны реагировать на неблагоприятную ситуацию с чрезмерно отрицательными эмоциями, которые могут далее скомпрометировать их здоровье. Второй тип, интроверсия – экстравертность. Экстраверты «склонны искать поощрений, чем избегать последствия» и «сосредоточены на настоящем, а не на будущем». Интроверты, напротив, более озабочены последствиями. Несмотря на преимущества и недостатки разных качеств, пациенты с ВИЧ/СПИДом, склонные к неустойчивости и экстраверсии имеют повышенный уровень рискованного поведения, хуже придерживаются лечебного режима, больше имеют проблем, справляясь с болезнью, чем устойчивые и интровертные пациенты.

Исследования показывают, что от 20 до 73% болеющих ВИЧ/СПИДом имеют расстройства, связанные с зависимостью от психоактивных веществ. Фактически, передача инфекции через инъекционные наркотики в настоящее время насчитывает 5% от общего количества инфицированных в мире. Для некоторых пациентов механизм расстройств, связанных с употреблением инъекционных психоактивных веществ, алкоголя, такой как ухудшенная способность к осмыслению или импульсивность, приводит к ВИЧ-инфекции. Для других больных зависимость от психоактивных веществ – это способ совладания с ВИЧ-позитивным диагнозом. Риск инфицирования будет высок, как среди общего населения, имеющего расстройства, связанные с зависимостью от психоактивных веществ, так и среди ВИЧ-инфицированных, т.к. они «подвержены рискованному сексуальному поведению и передаче ВИЧ» из- за «более высокого уровня сексуальной раскрепощенности, ухудшенной способности к осмыслению и импульсивности».

Употребление алкоголя увеличивает вероятность различных видов рискованного сексуального поведения, включая секс с несколькими партнерами, случайные сексуальные связи, возможность насилия, секс без презерватива, секс с инъекционными потребителями наркотиков. Национальные исследования в ЮАР показали, что вероятность связи с разными партнерами в течение года увеличилась и для мужчин и женщин, когда секс сопровождался с принятием алкоголя. Дополнительное исследование, в котором была использована выборка женщин из ЮАР, показало, что изнасилование при случайной связи у 22% опрошенных, было в значительной степени связано с употреблением алкоголя. Вообще, во многих общественных кругах алкоголь воспринимается как социальный напиток, который сглаживает процесс общения между незнакомыми людьми. В Намибии, 50 % опрошенных учащихся средних учебных заведений от 13 до 28 лет убеждены, что «алкоголь облегчает общение с противоположным полом». Такие убеждения увеличивают вероятность рискованного сексуального поведения.

Наконец, связь между расстройствами поведения и другими формами психических расстройств очень проста. Например, изучение, проведенное в клинике Джона Хопкинса, выявило, что среди ВИЧ-инфицированных пациентов глубокая депрессия увеличивает употребление алкоголя и наркотиков и уменьшает мысли о своей личной безопасности.

Украинская исследовательница Е.В. Филиппова (2012) в своей диссертации показала, что при коморбидности опиоидной зависимости и ВИЧ- инфекции когнитивные расстройства встречаются: у 98% ВИЧ-позитивных лиц с опиоидной зависимостью и в 86,3% случаев у ВИЧ-позитивных лиц без наркотической отягощенности. Установлено, что ряд нарушений имеет универсальный характер (нарушение внимания, памяти, праксиса, мышления, счета и зрительно-пространственных функций), но нарушения акустического гнозиса более характерны для ВИЧ- инфекции, а нарушение сомато-сенсорного гнозиса – для опиоидной зависимости. Автором обнаружено сопряженное с нарастанием когнитивного дефицита ухудшение показателей аффективного статуса. Выраженность дефицита внимания прямо и достоверно коррелировала с уровнем депрессии и мании. Тяжесть симптомов депрессии прямо и достоверно коррелировала с длительностью наркотизации у лиц зависимых от опиоидов и уровнем CD4 в плазме крови у ВИЧ– инфицированных лиц.

2.4 ВИЧ-инфекция и коморбидные эндогенные психозы

Результаты эпидемиологических исследований позволяют отнести получателей психиатрической помощи – пациентов психоневрологических диспансеров и стационаров – в группу повышенного риска в отношении ВИЧ-инфекции. Частота встречаемости ВИЧ-инфекции у больных с психическими заболеваниями варьирует в диапазоне от 3,1 до 23,5 %, что более чем в восемь раз превышает аналогичный показатель в общей популяции (Rosenberg S et al. 2001).

Одну из наиболее многочисленных групп риска среди психически больных составляют пациенты шизофренией и аффективными психозами.

Высокие показатели распространенности ВИЧ-инфекции среди больных шизофренией связаны с рядом причин. В первую очередь, имеет значение частое сочетание шизофрении и злоупотребления ПАВ. В исследовании Н.Б. Халезововой коморбидное психическое расстройство в виде