1. Какими заболеваниями может быть обусловлена данная клиническая картина?
2. Какие дополнительные исследования показаны больной?
3. Как вы будете ее лечить?
Задача 6
У больной, 17 лет, оперируемой по поводу распространенного перитонита, при ревизии установлено, что в брюшной полости около
1000,0 мл гнойного выпота. Париетальная и висцеральная брюшина резко отечна, гиперемирована, с массивными наложениями фибрина. Тонкая кишка дилатирована до диаметра 6–7 см, не перистальтирует. Червеобразный отросток черно-багрового цвета, покрыт фибрином, у основания его перфорация, диаметром около 0,5 см, из которой поступают гной и кишечное содержимое.
1. Каков ваш диагноз?
2. Каковы дальнейшие действия хирурга в этой ситуации?
Задача 7
Больной, 29 лет, оперирован по поводу острого аппендицита на второй день от начала заболевания. На операции обнаружены флегмонозно-измененный червеобразный отросток и мутный выпот в правой подвздошной области. Хирург ограничился только удалением червеобразного отростка. На шестой день после операции у больного появились умеренные боли в прямой кишке, болезненное мочеиспускание. При ректальном исследовании выявлено выбухание передней стенки прямой кишки, плотное и болезненное. В анализе крови лейкоцитов 13х109/л, температура тела — 37,8 'С.
1. О каком осложнении острого аппендицита можно думать?
2. Чем можно объяснить его развитие?
3. Как лечить больного?
Задача 8
Вы оперируете больного с диагнозом «перитонит нижних отделов живота». Из анамнеза известно, что 9 дней назад появились боли в верхних отделах живота, которые затем сместились в правую подвздошную область. На фоне самостоятельного лечения (антибиотики, аспирин, но-шпа) боли несколько утихли, однако появились гипертермия до 39 'С, ознобы. 5 часов назад внезапно появились сильные боли в нижних отделах живота.
Произведя нижнесрединную лапаротомию, вы установили, что в нижнем этаже брюшной полости около 500 мл гноя, который поступает из перфорации плотного инфильтрата правой подвздошной ямки, состоящего из петель тонкой кишки, слепой кишки и большого сальника. При ревизии в центре инфильтрата обнаружена полость диаметром около 10 см, из которой поступает гной.
1. Каков ваш диагноз?
2. Каковы должны быть ваши дальнейшие действия?
Задача 9
У больного, 33 года, на 7-й день после операции аппендэктомии, выполненной по поводу острого флегмонозно-гангренозного аппендицита, появились озноб, боли в прямой кишке, тенезмы, учащенное и болезненное мочеиспускание.
При ректальном исследовании обнаружен инфильтрат в малом тазу. Через 3 дня после проведенного лечения, включающего теплые ромашковые клизмы и антибиотики, состояние больного не улучшилось. При повторном ректальном исследовании отмечено размягчение инфильтрата малого таза. Температура тела приняла гектический характер.
1. Каков ваш диагноз?
2. Какие методы инструментальной диагностики необходимы для его подтверждения?
3. В чем состоит лечебная тактика?
Задача 10
У больного, 55 лет, 2 дня назад появились боли в эпигастральной области, которые затем сместились в правую подвздошную область. Были тошнота, однократная рвота. Больной принимал анальгин и прикладывал к животу грелку, после чего боли стихли. На вторые сутки боли возобновились, распространились по всему животу, появилась многократная рвота. При осмотре состояние больного тяжелое, сознание спутанное, эйфоричен. Пульс 128 в минуту, артериальное давление 80/60 мм рт.ст. Язык сухой, живот напряжен и болезнен во всех отделах, но больше справа, симптом Щеткина-Блюмберга определяется во всех отделах живота. Симптомы Ровзинга и Ситковского не определяются. Температура тела — 37,0 °С, в анализе крови лейкоцитов 19х109/л.
1. Чем обусловлена данная клиническая картина?
2. Какие лечебные мероприятия необходимо выполнить?
Задача 11
При пальпации живота у больного, 66 лет, на дому вы обнаружили неподвижное, плотное малоболезненное образование диаметром около 10 см, расположенное в правой подвздошной области. Самостоятельных болей в животе и тахикардии на момент осмотра нет, температура тела — 37,3 °С. Ранее в течение недели отмечал боли в нижних отделах живота, больше справа, задержку стула.
1. Чем может быть обусловлена данная клиническая картина?
2. Каковы ваши дальнейшие действия?
3. Какое обследование вы назначите больному?
Задача 12
У больного, оперированного по поводу перфоративного аппендицита с местным перитонитом, на 7-е сутки после аппендэктомии появились боли в правой половине грудной клетки, легкий кашель, озноб. При осмотре отмечено отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания. Перкуторно нижняя граница легких несколько приподнята, определяется болезненность в правом подреберье и по ходу IX—X межреберья. При рентгеноскопии грудной клетки обнаружены жидкость в правом плевральном синусе, подъем правого купола диафрагмы и ограничение его подвижности, увеличение размеров тени печени. Температура тела — 38,5 °С, лейкоцитоз — 21х109/л.
1. Какое заболевание следует заподозрить?
2. Какие дополнительные исследования необходимы для подтверждения диагноза?
3. Какова лечебная тактика?
Задача 13
Больной, 70 лет, в течение 5 лет наблюдался по поводу язвы желудка, расположенной в антральном отделе. От оперативного лечения отказывался. В течение последних 3 мес боли в эпигастральной области приняли постоянный характер, появилось отвращение к мясным продуктам, снизилась работоспособность, похудел.
1. О каком осложнении заболевания можно думать?
2. Как установить точный диагноз?
3. Какие дополнительные методы исследования нужны для выбора способа лечения?
4. Какова тактика лечения?
Задача 14
Больного, 32 года, беспокоят боль натощак, чувство тяжести после приема пищи. При сукуссии «шум плеска» не определяется. При гастродуоденоскопии обнаружена язва передней стенки двенадцатиперстной кишки диаметром 8 мм. При рентгенографии желудка выявлена деформация выходного отдела желудка, начальная эвакуация из желудка ускорена, однако в последующем отмечается задержка бариевой взвеси в желудке более 6 ч, через 12 ч бариевой взвеси в желудке нет.
