1. Сформулируйте клинический диагноз.
2. Нужно ли больного оперировать?
3. Если вы считаете «да», то какой вариант хирургического вмешательства является, на ваш взгляд, оптимальным в данной ситуации?
Задача 15
К вам поступил больной, 37 лет, с направительным диагнозом «острый аппендицит». При осмотре предъявляет жалобы на боли в правой подвздошной области и эпигастрии. Из анамнеза известно, что 4 ч назад появились сильные боли в эпигастральной области, которые в последующем значительно уменьшились и сместились в правую подвздошную область. В течение ряда лет страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с частыми обострениями. Объективно состояние больного средней тяжести. Пульс 96 в минуту. Язык сухой. Живот при пальпации болезненный в эпигастрии и правой подвздошной области, где также определяются напряжение мышц и положительный симптом Щеткина- Блюмберга. Симптомы Ровзинга, Ситковского отрицательные. Лейкоциты крови — 13,2х109/л.
1. Каков ваш предположительный диагноз?
2. Что необходимо предпринять для его уточнения?
Задача 16
Больного, 48 лет, беспокоят чувство тяжести в эпигастральной области после приема пищи, отрыжка тухлым, рвота пищей, съеденной накануне.
При осмотре состояние средней тяжести, больной пониженного питания. При пальпации отмечаются болезненность в эпигастральной области, «шум плеска натощак». Имеется гиперсекреция желудка с низким значением кислотности. При рентгенографии желудка отмечается деформация и сужение выходного отдела желудка, задержка бариевой взвеси в просвете желудка более 24 ч.
После предоперационной подготовки больной в плановом порядке оперирован. Во время операции обнаружено, что двенадцатиперстная кишка деформирована, имеются резкое сужение ниже привратника, рубец на передней стенке на месте бывшей язвы. Желудок резко дилатирован, атоничен.
1. Сформулируйте клинический диагноз.
2. Как вы думаете, в чем заключалась предоперационная подготовка?
3. Как долго она продолжалась?
4. Укажите критерии, указывающие на готовность больного к операции.
5. Укажите оптимальный вариант хирургического вмешательства.
Задача 17
У больного, 47 лет, страдающего язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, за последнее время боли стали носить постоянный характер с иррадиацией в поясницу. При эзофагогастродуоденоскопии выявлена глубокая язва задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки диаметром около 1,5 см. При рентгенографии обнаружена ниша задней стенки двенадцатиперстной кишки, выходящая за контур стенки, эвакуация из желудка не нарушена.
1. О каком осложнении заболевания следует думать?
2. Ваша лечебная тактика?
Задача 18
У больного, 43 года, страдающего язвой двенадцатиперстной кишки, внезапно появились «кинжальные» боли в животе, затем они стихли. Осмотрен через 8 ч с момента заболевания.
Состояние удовлетворительное. Пульс 86 в минуту, АД 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, участвует в акте дыхания. При пальпации определяется умеренная болезненность в области правого подреберья. Симптомов раздражения брюшины нет. Печеночная тупость сглажена. При рентгенографии брюшной полости определяется скопление газа в виде серпа под правым куполом диафрагмы. Температура тела 37,3 °С, лейкоцитоз — Юх109 /л.
1. Поставьте правильный диагноз.
2. Какова тактика лечения?
3. Если больного нужно оперировать, какие возможны варианты хирургического вмешательства?
Задача 19
У больного, 29 лет, 7 ч назад появились резкая слабость, головокружение, рвота алой кровью.
Состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледные, покрыты липким потом. Пульс ПО в минуту, слабого наполнения. АД 90/60 мм рт.ст. При гастродуоденоскопии установлено, что в просвете желудка кровь, на задней стенке двенадцатиперстной кишки имеется язва с крупным кровоточащим сосудом. НЬ — 70 г/л.
1. Оцените характер кровотечения.
2. Какую тактику лечения вы выберете?
3. Какие варианты оперативного лечения возможны в подобных случаях?
Задача 20
Осматривая больного на дому, вы выявили, что пациента, 32 года, в течение 3 нед беспокоили боли в правом подреберье натощак, изжога. Три дня назад появились черный дегтеобразный стул, слабость. Рвоты не было.
При осмотре состояние больного удовлетворительное, кожные покровы бледные. Пульс 105 в минуту. АД 110/70 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, незначительно болезненный в эпигастрии, симптомов раздражения брюшины нет.
1. Каков ваш диагноз?
2. Каковы должны быть ваши действия?
Задача 21
У больного, 19 лет, 3 ч назад внезапно начались «кинжальные» боли в эпигастральной области, а затем по всему животу. В течение полумесяца беспокоили изжога, боли в эпигастральной области натощак и по ночам.
Состояние больного средней тяжести. Живот втянут, в дыхании не участвует. При пальпации отмечаются резкая болезненность по всему животу, разлитое мышечное напряжение, положительный симптом Щеткина—Блюмберга. Печеночная тупость сглажена. Температура тела — 36,7 °С, лейкоцитов 7х109 /л. При обзорной рентгенографии брюшной полости выявлен симптом «серпа».
1. Сформулируйте клинический диагноз.
2. Какова лечебная тактика?
3. Если пациента нужно оперировать, какая операция показана?
Задача 22
Больной, 52 года, поступил в клинику через 18 ч от начала заболевания. На операции выявлена перфоративная язва двенадцатиперстной кишки. В подпеченочном пространстве, латеральных каналах, между петель кишечника имеются мутный выпот с хлопьями фибрина, наложения фибрина на печени, желудке, петлях кишечника.
1. Сформулируйте клинический диагноз.
2. Обоснуйте выбор необходимого хирургического вмешательства и его объема.
Задача 23
Во время путешествия на байдарках по рекам Северного Урала у одного из участников похода внезапно появились резкие боли в верхних отделах живота. В анамнезе «голодные» боли, изжога. При осмотре — положение больного вынужденное, на правом боку с поджатыми ногами, выражение лица —
