Избранные лекции по психиатрии

будет снижение уровня личности по дисфреническому типу или по эндогенно-функциональному типу; для органических поражений — психоорганический синдром или снижение уровня личности по экзогенно- органическому типу. Эти сквозные синдромы, собственно определяющие для диагностики, характеризуют тип заболевания. К преходящим синдромам относят два типа расстройств.

Этапные синдромы — это такие синдромы, которые закономерно возникают на определенной стадии заболевания, и как правило, проторяют путь следующему этапному синдрому, что можно с той или иной степенью вероятности прогнозировать. В рамках этапных синдромов, как в увеличительном стекле видны возможные, будущие утраты личности.

Транзиторные синдромы — другой вариант преходящих расстройств. Они могут быть кратковременными или длительными, но в отличие от этапных не проторяют путь следующему, проходят без последствий и не утяжеляют осевой синдром. К ним можно отнести кратковременные дисфории, депрессии, мании и т. д.

Церебрально-органический регистр

Снижение уровня личности по экзогенно-органическому типу

Прежде, чем говорить о психоорганическом синдроме или снижении уровня личности, необходимо хотя бы вкратце остановиться на понятиях сквозной синдром и личность.

Так как психоорганический синдром является сквозным, то необходимо расшифровать это понятие. Термин «сквозной синдром» ввел С. А. Суханов, но понимал под ним нечто иное, чем мы сейчас: он называл сквозными унаследованные характерологические особенности: злобность, демонстративность, тревожную мнительность. В настоящее время понятие значительно трансформировалось и предполагает постоянные, обязательно присутствующие признаки той или иной степени выраженности в данной нозологической единице. Для органических поражений мозга — это признаки психоорганического синдрома, прослеживаемые от начала заболевания до финала. Сквозной синдром характеризует прогредиентность процесса, приводящего ко все большей дефицитарности личности. Естественно, не все признаки возникают сразу, различна и степень их выраженности на разных этапах заболевания, более того, какие-то симптомы могут исчезать или трансформироваться при остановке течения органического заболевания мозга.

Чрезвычайно трудно дать определение личности, хотя любой психиатр охотно и легко пользуется этим термином, вкладывая в это понятие свое собственное содержание. Что естественно приводит к неимоверной путанице. П. Жане говорил: «О личности хорошо знает любой полицейский». И сегодня мы не можем дать этому понятию сколько-нибудь удовлетворительное определение, в связи с чем личность в психиатрии — понятие прагматическое. Затронем всего лишь одну-две из граней её, крайне необходимые для понимания феномена снижения уровня личности по органическому типу.

Можно сказать коротко: личность — это комплекс свойств, отличающих ее от других. «Я» — это история данной личности, ее воспитание, развитие, усовершенствование, которые продолжаются от рождения до самой смерти. Одновременно это аутоидентификация и идентификация, т. е. соотнесение психической деятельности (желаний, поступков) «Я» с чужими мыслями и представлениями, и, что главное, коррекция своего поведения в соответствии с требованиями микросоциальной и социальной среды.

Договорившись о содержании понятия личности и сквозного синдрома, можно переходить к конкретному синдрому снижения уровня личности по экзогенно — органическому типу. Его синонимами являются инфериоризация (в английской литературе), психоорганический синдром или органический психосиндром, энцефалопатический синдром. Столь большое количество названий одного понятия, конечно, негативное явление, приводящее к терминологической путанице. Этими терминами начинают легко и свободно пользоваться, нередко вкладывая в них свой, не совсем ясный смысл, а в результате психиатры с трудом понимают или перестают понимать друг друга.

Самый большой вклад в изучение психоорганического синдрома внес К. Шнайдер, он впервые описал этапы развития этого синдрома, выявил различные виды слабоумия (тотальное, парциальное), отдифференцировал различные варианты конечных состояний.

Изучая классическую психопатологию, мы сталкиваемся с очень небольшим набором признаков, характеризующих психоорганический синдром: ослабление интеллектуальных способностей, нарушение памяти, эмоциональная лабильность, исчезновение критического отношения к болезненному состоянию. Однако подобные критерии могут быть отнесены в основном либо к конечным состояниям, либо к катастрофически наступившей деменции.

В огромном же большинстве случаев, особенно при эндогенно-органических процессах, эти признаки на первых порах не столь отчетливы, и формируются постепенно, иногда в начале представая перед исследователем в ином виде, маскируясь как бы другими признаками. Нашей задачей будет изучение психоорганического синдрома на ранних ступенях болезни, в разгаре заболевания, в конечных состояниях, т. е. в развитии, но в первую очередь, хотелось бы остановиться именно на ранних этапах болезни.

Одним из самых ранних признаков снижения уровня личности по органическому типу является утрата возможности корригировать свои врожденные характерологические реакции (ситуационный контроль).

Любой человек в жизни играет массу различных ролей: то он выступает в роли отца семейства, в роли рабочего, в роли отдыхающего и т. д… Его поведение всегда должно соответствовать возникающей ситуации, и было бы странно на работе увидеть человека, играющего роль отдыхающего (правда, в наше время и подобное явление возможно). Ролевая функция воспитывается с детства и позволяет личности маскировать, а иной раз и полностью вытеснять из внешнего поведения те или иные черты характера (желание, поступки), морально недопустимые или осуждаемые микросоциальной средой. Для интеллигентного человека ролевая функция становится как бы второй натурой и властвует над ним даже в экстремальных ситуациях. Недостаточно воспитанные люди в значительно меньшей степени пользуются ролевой функцией, задействуя ее только в случаях крайней необходимости, в остальное же время проявляя врожденные тенденции, легко дают свободу характерологическим реакциям. Но как у культурного, так и у малокультурного человека ролевая функция — постоянная прерогатива личности, и надо понимать и помнить, что это не фальшь, не наигрыш, не лицемерие, не неискренность, а необходимость для личности, живущей в обществе. Естественно, каждое общество, каждая макросоциальная среда вырабатывает приемлемые и поощряемые ими формы поведения. Об этом тоже необходимо помнить, чтобы не соизмерять поступки человека, определяемые различными общественными формациями. Т. о., каждый человек корригирует свой характер с требованиями окружающей среды.

Ослабление или утрата способности к корригированию своих характерологических реакций приводит к высвобождению глубинных (биологических, врожденных) тенденций и желаний. Внешне это чаще всего характеризуется нарастанием эгоцентризма, упрямства, не соизмерением своих поступков с возможностями и желаниями окружающих. Например, бережливый дотоле человек постепенно становится скрягой, не понимая, что этим он приносит себе же вред, либо преморбидно добрый — становится мотом и гулякой и т. д. Эти примеры характеризуют случаи обострения характерологических черт, их заострение, что чаще всего и наблюдается в клинике. Окружающие могут долго не замечать этого признака. Несколько реже наблюдается другой вариант характерологических изменений, при котором перед нами как бы предстает иная личность, выявляются особенности характера и поступки, зачастую, противоположные ранее имевшимся. Например: был добрым и отзывчивым и вдруг стал скупым и черствым, был беспечным — стал мнительным, боязливым. Эти случаи более демонстративны, легко регистрируются окружающими, но и менее понятны. В качестве гипотезы, можно предположить, что такая личность, зная за собой определенные отрицательные черты характера (например, скупость) гиперкомпенсировалась в среде, демонстрируя противоположные качества. Но как только начинает страдать ролевая функция, личность