полноценному использованию своих аналитических и синтетических способностей. Мы уже говорили, что утрата ситуационного контроля — это, в какой-то мере, постепенная утрата аналитических возможностей личности, исчезновение которых приводит к полной беспомощности больных. Одновременно страдает и синтетическая функция. Т. о. и здесь можно построить целую цепочку расстройств: от утраты ситуационного контроля к невозможности совершенствоваться, абстрактно мыслить и синтезировать окружающие события.
Расстройства интеллекта, в большей или меньшей степени, сопровождаются ослаблением, а иногда и полным исчезновением критического отношения к своему состоянию. Анозогнозия может быть полной, как при болезни Пика, или частичной, как при церебральном атеросклерозе, когда чувство болезненности своего состояния сохраняется на долгие годы, иногда до самой смерти.
Конечно, на этой ступени снижения уровня личности по органическому типу значительно страдают
Конечным этапом развития психоорганического синдрома будет маразм, если больной до него доживает, то он обречён на вегетативный образ жизни.
Представленная динамика снижения уровня личности по органическому типу является всего лишь дидактической схемой. Клиника и синдромокинез в каждом конкретном случае, даже в рамках одного и того же заболевания у различных больных, будет иметь свои особенности, свою аранжировку. Конечно же, будут разниться и исходные состояния, которые мы опишем в соответствующих главах.
Говоря о снижении уровня личности, мы должны помнить о том, что возможно катастрофическое развитие, как, например, при апоплексии или тяжёлой, обширной черепно-мозговой травме, когда болезнь начинается со слабоумия. С другой стороны, и вы это хорошо знаете, многие органические заболевания ЦНС не склонны к прогредиентности или относятся к условно прогредиентным процессам, например — алкоголизм. При резидуально-органических состояниях, после окончания воздействия экзогенной вредности или их последствий, сохраняются лишь следы органического синдрома, более того, особенно у молодых людей, возможен некоторый регресс симптоматики. По-видимому, в таких случаях следует говорить не о процессе, а всего лишь о реакции, пусть и пролонгированной. Правда, клинические исследования показывают, что добавление интеркуррентных вредностей резко утяжеляет состояние подобных больных, ненадолго как бы возвращая органический психосиндром к прежнему уровню тяжести. Присоединение же других мозговых заболеваний способствует галопирующему типу развития слабоумия.
Таким образом, граница между процессом и реакцией весьма условна и до настоящего времени не определена. Этот вопрос требует тщательного изучения и анализа, требует своего вдумчивого исследователя.
В заключении, необходимо остановиться на, так называемом, психопатическом развитии личности, нередко возникающем на фоне органического психосиндрома. Многие исследователи в таких случаях пользуются и другими терминами — психопатизация личности, вторичная психопатия и др. Говорить о психопатизации личности до тех пор, пока не остановится развитие психоорганического синдрома, нельзя. Дело в том, что, как вы помните, при нем растормаживаются филогенетически древние эмоции, утрачивается ролевая функция, снижается порог восприятия к физическим и эмоциональным воздействиям, что само по себе создает предпосылки для психопатоподобного поведения, которое, как мы уже говорили, нередко воспринимается, как собственно психопатическое. В таких случаях почти неизбежна ошибка диагностики с весьма плачевными для больного последствиями. Таким образом, термин «психопатизация» применим только к резидуально-органическим состояниям, которые являются великолепной почвой для конфликтов в семье и на работе.
Преморбидно стеничная, привыкшая волевыми действиями преодолевать вставшие перед ней трудности личность, испытывая, к примеру, гиперестезии к внешним факторам, может начать настоящую войну с сотрудниками из-за слишком яркого света, шума или сквозняков. Неподчиненный же коллектив, обычно, не терпит ограничений его степеней свободы и реагирует на них протестом. Может создаться тяжелая, конфликтная ситуация из-за пустяка со сплетнями, мелочными обидами, ущемлением прав больного с одной стороны, и формированием кверулянтных тенденций с другой стороны. Если к моменту остановки органического процесса сформировались элементы брадифрении с застойностью эмоциональных реакций, то паранойяльное развитие личности больному обеспечено. Подобное, кстати, можно часто наблюдать в коммунальных квартирах. Но в чем же паранойяльное развитие личности у больных с резидуально-органическими явлениями будет отличаться от собственно паранойи? В первую очередь тем, что мы вряд ли увидим, не знающую усталости, стеничность, столь характерную для паранойи. У наших пациентов, если и обнаруживается гипермнезия, то весьма парциальная, касающаяся только эмоционально окрашенных переживаний. Не удается обнаружить и приподнятого фона настроения. Наконец, паранойяльные идеи наших пациентов никогда не вырастают до паранойяльного бреда, а, обычно, задерживаются на границе доминирующих и сверхценных образований.
На основе тех же элементов органического психосиндрома, но при отсутствии брадипсихии, возможен совсем другой тип психопатизации. Преморбидно демонстративная личность с достаточно выраженными эгоцентрическими тенденциями на те же открытые форточки или шумную обстановку начнет всем демонстрировать тяжесть своего заболевания, требуя от окружающих жалости, сострадания и сочувствия, каких-то послаблений или особого отношения к себе. Если подобные реакции несколько раз принесут ощутимую пользу больному (эпитимия), они закрепляются, становятся для него привычной формой реагирования. В последующем, к эпитимии могут добавляться собственно истерические стигматы. Они, так же, как и истерическое поведение, будут отличаться театральностью, условной выгодностью, демонстративно проявляясь только в присутствии лиц, к которым больные предъявляют повышенные претензии, эпитимные тенденции. Истерические реакции больных с резидуально-органическими состояниями обычно отличаются грубостью, нарочитостью, примитивизмом, отсутствием достаточной критики к ним, но, как и неврозе, психологически понятны и выводимы из конфликтной ситуации. Одновременно исподволь, усиливается эгоцентричность, нежелание соизмерять свои претензии с возможностями окружающих, и, в таких случаях, мы уже смело скажем о психопатизации по истерическому типу.
Преморбидно астенические личности в той же ситуации скорее будут стремиться избежать ее. Проявление ими выраженных астенических реакций, эпитимных тенденций в травмирующей ситуации не столь демонстративны. Астенические реакции, как и другие невротические симптомы, также отличаются условной выгодностью, нестойкостью, парциальностью, т. е. будут усиливаться, и проявляться в психотравмирующей ситуации. В дальнейшем, астенические реакции могут закрепиться и проявляться в ответ на любую трудность. Одновременно усиливается робость, сензитивность, повышенная стеснительность, склонность к конформизму даже там, где это совсем не нужно. Появление подобных признаков знаменует собой астенический тип психопатизации личности.
Возможна, наконец, психопатизация и по психастеническому типу. Как и в предыдущих случаях, она будет зависеть от преморбидной акцентуации личности. Однако в литературе описываются наблюдения за больными, перенесшими клещевой энцефалит с поражением теменных областей мозга, у которых появлялись различные навязчивости, в том числе и навязчивые сомнения, столь свойственные психастеникам, что в последующем декомпенсирует личность в среде. Возможны самые разнообразные навязчивости, например, воспоминания с выраженной рефлексией, раскаянием, вплоть до идей самообвинения. Навязчивые движения, нередко носящие характер компульсивности, при полной сохранности критики к ним. Иногда появляются навязчивые желания, быстро перерастающие в компульсивные действия. Отграничение их от собственно невротических навязчивостей представляет собой сложную клиническую задачу, в разрешении которой помогает обнаружение органических стигматов, нередко отсутствие условной выгодности и ригидность навязчивостей.
Вы, наверное, обратили внимание, что вначале говорилось только о преморбиде и последующем развитии психопатизации личности. В последнем же случае внимание нацелено на нозологическую
