того, как оно сочится из душевной раны, но именно это присутствие другого позволяет пациенту когда-либо признать, что оно почти все «вышло», и примириться с реальностью. И только после этого терапевт может стать более активным и попытаться помочь пациенту восстановить утраченные равновесие, чувства и надежды, обращенные не только в прошлое, но и в будущее.
Эта «пассивная» роль терапевта нередко оказывается чрезвычайно тяжелой. Иногда она может быть просто невыносимой. Но это и есть то единственное, что мы можем предложить пациенту на первом этапе, так как для того, чтобы выразить свою кричащую боль, мучительное чувство одиночества, жалобную мольбу о поддержке и ужас покинутости вместе со слезами бессилия, ему нужна вначале та безопасная и принимающая атмосфера, где он может их открыто проявить, не опасаясь упреков за то, что он оказался в такой, не поощряемой современной культурой, унизительной ситуации бессилия и неспособности самостоятельно справиться у этой утратой. Если эти потребности выражения горя вовне не будут удовлетворены, у них не останется иного «выбора», как быть вытесненными, и мы знаем, что в этом случае их быстро заменят симптомы психопатологии или соматизации. А если терапевт оказался недостаточно принимающим и понимающим, пациенту придется искать другие способы «заглушить» свое горе. Что удивительно — социум обычно снисходительно принимает «запивание» горя «горькой», но не готов принять обращенные к нему плач и мольбу о помощи. Объяснение этому, в принципе, найти нетрудно — в той же работе Фрейда «Тотем и табу» анализируются (существующие в некоторых племенах) запреты на общение вдов и вдовцов даже с другими членами семьи, ибо горе — заразно. И мы — психотерапевты — лучше других знаем, что феномен психического заражения — это не миф, и сами подвержены ему. Поэтому терапевтическая работа с горем всегда предполагает гораздо большую частоту супервизий в сочетании с индивидуальными и групповыми сессиями дебрифинга для самих терапевтов.
Эта глава названа «Собственная работа горя», хотя в психоанализе общепринятым является введенное Фрейдом понятие «работа скорби», впервые упоминаемое в статье о меланхолии [81]. Эта статья подробно анализируется в одной из моих предшествующих монографий [62] и, безусловно, лежит в основе упомянутых выше исследований Дж. Боулби [5], поэтому ограничимся только этими обобщениями и установлением приоритетов. Там, где на протяжении тысячелетий люди оставались в роли пассивных наблюдателей горя и постепенного уменьшения тяжких страданий, Фрейд первым увидел целостный психический процесс, имеющий свои закономерности течения и разрешения, увы, далеко не всегда успешного.
В итоге была разработана терапевтическая техника, которая была подобна и адекватна естественным механизмам функционирования психики и таким образом способствовала максимальной реализации этих механизмов в ситуации переживания травмы.
Глава 13. Общебиологические и общепсихологические закономерности травм
Уже в процессе работы над этой книгой мой американский друг и коллега профессор Генри Лотан предоставил мне ряд дополнительных идей для осмысления, которые позволили несколько расширить уже изложенные представления на основе сопоставления физических и психических травм, а также путем проекции этих общих закономерностей на большие группы людей и социум в целом. Эти идеи, с одной стороны — предыстория, а с другой — обобщение, мне представляется уместным представить именно здесь, когда многие частности уже в той или иной мере были обозначены. Одновременно я попытаюсь расширить представления читателя о некоторых аспектах психоаналитической теории травмы.
В обыденном, впрочем как и в сугубо медицинском, понимании определение «травма» соотносится преимущественно с телесным повреждением или нарушением целостности тела, следствием чего является «раневой процесс», завершающийся выздоровлением или (в тяжелых случаях) приводящий к инвалидизации. R уже достаточно давно изучал хирургию, но еще помню, что раны бывают открытыми и закрытыми, зияющими, асептическими и осложненными вторичной (присоединившейся) инфекцией, заживающими первичным или вторичным натяжением, не оставляющими последствий или завершающимися тяжелыми (келоидными) рубцами, требующими дополнительного хирургического вмешательства (с нанесением по сути новой раны, но уже в безопасных условиях хирургического отделения и при минимизации боли). Некоторые (легкие и поверхностные) травмы остаются фактически незамеченными. Любой психотерапевт найдет здесь множество аналогий. Но мы не должны упустить главное: основное различие между легкой и требующей лечения травмой заключается в том, был ли превышен некий порог воздействия и нарушен некий защитный «барьер» — тела или психики. И, безусловно, не случайно такой «барьер психики» получил у Фрейда первоначально метафорическое наименование «покрытия».
Апеллируя к общебиологическим закономерностям, мы не можем не вспомнить физиологическую концепцию Клода Бернара [89] о стабильности внутренней среды организма, получившую дальнейшее развитие в работах Уолтера Кеннона [96] о гомеостазе. Если сформулировать суть этих концепций предельно кратко: все, что нарушает стабильное состояние внутренней среды, вызывает реакцию, направленную на восстановление этого стабильного состояния. При этом попавшие в организм инородные тела и ткани отторгаются (и психоаналитик легко найдет еще одну метафорическую аналогию — «вытесняются»).
Примечательно, что Кеннон, будучи физиологом, существенно расширил диапазон своих исследований и гипотез, и вслед за его сугубо физиологическими работами последовали: «Телесные изменения при боли, голоде, страхе и ярости» [94], «Травматический шок» [95] и затем широко известная — «Мудрость тела» [96], где физические, физиологические и психологические факторы рассматриваются как равнозначные.
Применив понятие гомеостаза к феномену испуга, Кеннон обобщенно интерпретирует реакцию на него также в поведенческих терминах: «бегство или борьба». Фрейд в своих теоретических подходах также исходит из принципа константности психики, которая, как и внутренняя среда организма, стремится к поддержанию стабильного состояния и характеризует реакции психики на внешние воздействия в терминах «удовольствия — неудовольствия» с естественным стремлением к первому и избеганием второго, крайним вариантом которого является душевная боль. Специфично, однако, что в отличие от физической травмы, которая всегда является внешней, психическая травма может иметь интрапсихическую природу, то есть фактически психика наносит травму сама себе («продуцируя» определенные мысли, чувства, воспоминания, переживания и аффекты). И второе существенное отличие — психическая травма невидима, в некотором смысле — неверифицируема и объективизируется для окружающих лишь по ее «косвенным» признакам (вербальным, мимическим, идеомоторным и поведенческим).
Главным — и клиническим, и бытовым — признаком травмы является боль, причем и для физической, и для психической травмы. При этом интенсивность душевной боли, которую, как и физическую, мы пока не умеем измерять, ничуть не меньше, скорее наоборот: она может буквально разрывать тело на части, человек корчится и кричит от этой боли, наносит себе физические повреждения, страдание от которых ничто по сравнению с болью психической. Иногда он готов даже убить себя — лишь бы избавиться от этой боли
Рефлекторная реакция на физическую боль — отстранение, избегание, бегство. Но основная функция боли все-таки информационная — она сообщает нам, что произошла травма, и одновременно запускает механизмы, направленные на исцеление или обеспечивающие выживание, а также формирует соответствующий опыт («защитные поведенческие реакции») для предотвращения подобных эксцессов в будущем. Психическая боль также информирует о чем-то. О каком-то внешнем или интрапсихическом неблагополучии. Впервые теория травмы, как уже отмечалось в предшествующих главах, появляется в 1893 году в «Предуведомлении» Фрейда и Брейера к книге «Исследование истерии», которая только через 112 лет была впервые полностью издана на русском языке, и я уверен, что эта работа, определившая целую эпоху в современной психиатрии и психологии, все еще незнакома подавляющему числу специалистов. Примечательно, что все исследования Фрейда и Брейера базировались в тот период исключительно на «обыденных жизненных ситуациях» или, как сказали бы сейчас — «бытовой психической травме», нюансы которой столь малы, что разглядеть их общие закономерности можно было только через призму
