(желательно, конечно, чтобы он был подготовлен к работе с этой формой психических расстройств).
Нужно отметить еще одну диагностическую «тонкость»: если человек предъявляет страдание и тяжело переживает ту или иную психическую травму, но это длится менее месяца, ему не может быть установлен клинический диагноз ПТСР, даже несмотря на то, что все симптомы будут налицо и он нуждается и ему реально оказывается квалифицированная помощь. В таких случаях в соответствии с действующими диагностическими критериями эти симптомы должны рассматриваться как нормальная человеческая реакция на катастрофическое событие, а ее клиническим эквивалентом будет «острое стрессовое расстройство» (ОСР). Для установления последнего диагноза вполне достаточно наличия даже одного из синдромов, характерных для ПТСР (повторного переживания, избегания или гипервозбуждения — см. ниже). Специфично, что симптомы диссоциации (нарушения памяти, чувства времени, собственной идентичности и т. д.) чаще наблюдаются при ОСР. Само собой разумеется, что далеко не у каждого, кто проявляет признаки ОСР, неизбежно развивается ПТСР, хотя отсутствие признаков ОСР вовсе не является негативным прогнозом для формирования ПТСР (в его отсроченном варианте развития). Тем не менее установлено, что те, у кого были явные признаки ОСР, имеют большую степень риска относительно ПТСР. Вначале понятие ПТСР употреблялось почти исключительно в отношении боевой психопатологии, что нашло отражение в перечне причин этого расстройства. Считалось, что ПТСР может развиваться во всех случаях, когда человек подвергался тому или иному, но оцениваемому им как травматическое событию, в котором присутствовало следующее:
а) он переживал, наблюдал или сталкивался с событием или событиями, которые предполагали смерть или угрозу смерти или серьезного повреждения (например, бой, попадание под «дружественный» огонь своих, минометный или ракетный обстрел, ранение, захват в заложники или плен, езда по заминированной дороге; полет на вертолете, подвергающемся обстрелу; прыжок с парашютом в «горячей точке» и другие);
б) он видел, как его друга ранили в бою, он потерял одного из членов своей семьи или своей команды; видел, как кто-то был убит или получил тяжелые повреждения, в том числе — если он был врачом или санитаром в спасательной операции или даже в травматологическом отделении; сталкивался с выносом сильно поврежденных, мертвых или расчлененных тел; видел, как кто-то неизвестный погиб, наблюдал захват заложников, убийство детей и женщин, других мирных граждан, подвергавшихся унижению и насилию и т. д.;
в) если индивидуальный отклик человека на все упомянутые выше ситуации включает в себя чувство неизбывной тревоги, страха, беспомощности или ужаса. Учитывая, что все эти представления появились еще до 11 сентября 2001 года в США, после которых были не менее ужасающие события в России с захватом родильного дома в Буденновске и школы в Беслане, а также десятки других, в процессе трансляции которых по всем телеканалам мира постепенно развивалась рутинизация травматических «эпизодов»[34], этот перечень, скорее всего, будет постепенно сокращаться, а диагностические критерии — дополняться, но это никак не изменит положение о том, что даже наблюдение подобных событий, в том числе по телевидению, за сотни и тысячи километров, может вызывать ПТСР. То, что большинство авторов при описании ПТСР апеллируют именно к войне, обусловлено, по моим представлениям, только тем, что клинические проявления здесь более наглядны, демонстративны, спрессованы во времени и более выражены, хотя те же тенденции и феномены опытный взгляд легко находит и в обычной жизни.
В клинической картине ПТСР, как правило, выделяют три основные группы симптомов [19; 106; 113]: а) симптомы повторного переживания; б) симптомы избегания; в) симптомы повышенной возбудимости. Раскроем их содержание более подробно.
— повторяющиеся сновидения, воспроизводящие образы травматического события, вызывающие страдание;
— чувства или действия, испытываемые или совершаемые, как если бы травматическое событие повторялось прямо сейчас (flashback[35]), включая возникающие в измененных состояниях сознания, например, в просоночном состоянии (при пробуждении или перед засыпанием) и при интоксикации (в том числе постоянное возвращение к этой «тематике» после приема алкоголя);
— переживание интенсивных чувств при появлении внешних или внутренних стимулов, символизирующих или напоминающих (ассоциативно) какой-либо аспект травматического события;
— повышенная физиологическая реактивность (покраснение или побледнение кожи, учащение пульса, повышение АД, потливость, тремор и т. д.) при наличии внешних или внутренних стимулов, символизирующих или напоминающих какой-либо аспект травматического события.
— стремление избегать любых мыслей, чувств, разговоров, кинофильмов, литературных произведения и т. д., связанных с травмой, в том числе: если вы пытаетесь не думать о войне или другом трагическом происшествии, участником которого вы оказались по воле случая; если вы избегаете любви и привязанностей, поскольку потеряли человека, которого любили; если стараетесь больше ни перед кем не быть виноватым, поскольку ощущаете, что вы настолько переполнены этим чувством, что уже никогда не будете счастливы; если вы избегаете любых конфликтных ситуаций, поскольку опасаетесь того, что можете при этом сделать;
— стремление избегать видов деятельности, мест или людей, которые могут вызывать воспоминания о травме, например: никогда не ходить в театр (после событий «Норд-Оста» в Москве в 2002 году); навсегда покинуть родные места (например, в городе Гумридо Спитакского землетрясения 1988 года было 260 тыс. жителей, погибло около 30 тыс., но через два года в городе осталось всего 150 тыс. человек); полностью отказаться от таких хобби, как охота; переключать программу ТВ, когда там транслируют фильмы о войне или военные парады; избегать встреч с ветеранами или товарищами по несчастью; испытывать резкий негативизм по отношению к представителям власти (на которых обычно проецируется вина за то, что не смогли своевременно предупредить, предотвратить или защитить от травматического события);
— неспособность ясно вспомнить ситуацию острой психической травмы, условия и время ее возникновения и развития, тех, кто был в это время рядом, погибли ли эти люди или только получили повреждения и т. д.[36];
— существенное снижение интереса к тем видам деятельности, которые ранее были значимыми (профессия, карьера, спорт, увлечения, чтение художественной литературы, научные исследования, воспитание детей и все остальные варианты поведения, объединяемые тем, что «обычно эти люди делали раньше», а после психической травмы утратили всякую мотивацию к этому); многие демонстрируют специфическую реакцию ухода в виртуальный мир, проводя большую часть времени у экранов ПК или ТВ, при этом избегая общения даже с домашними и с трудом отвечая на вопрос о том, какие передачи они смотрели; в других случаях возникает своеобразный феномен «бродяжничества» — люди практически каждый день уходят из дома, бесцельно бродят по улицам, избегая, таким образом, общения с близкими и всех домашних обязанностей, и часто вообще не помнят — где они были, по каким улицам ходили;
— чувство отстраненности или отчужденности от других людей, за которым нередко скрывается убежденность, что никто не может понять — каково пережить такое, ощущение себя «по другую сторону» от всей окружающей жизни и людей;
— истощение аффективной сферы, например в форме уже упомянутой неспособности любить и вообще выражать сильные эмоции как радости, так и горя, в том числе оплакивать близких, утраченных после травмы (родителей, жену или детей); преобладающим ощущением является отсутствие всех чувств.
В эту же группу включается такой симптом, как «крах жизненной перспективы», когда отменяются все планы на будущее — карьеры, брака, детей или даже просто долгой жизни, что (как показывают наши собственные наблюдения. — М. Р.) со временем легко трансформируется в ярко выраженное влечение к
