смерти, в том числе: в форме алкоголизма и наркоманий, никаких проявлений которых не было ранее; в виде занятий экстремальными видами спорта или деятельности. Эти перемены и влечение к смерти вне терапии обычно остаются неосознаваемыми. Один из моих пациентов, высокоинтеллектуальный и преуспевающий человек, переживший несколько личных утрат, характеризуя свою «злость» на «весь мир» как-то сказал: «Вдруг откуда-то появляется желание мчаться 'на пределе' одним колесом по 'сплошной осевой' и испытывать удовольствие от 'разбегающихся' машин». И только в процессе аналитической работы он осознал природу этой «злости» и истинное содержание этой потребности.
— нарушения сна, включая бессонницу, трудности с засыпанием, прерывистый сон (пробуждения среди ночи, после которых трудно уснуть вновь), неприятные и кошмарные сновидения, отсутствие чувства отдыха после ночного сна;
— повышенная раздражительность и периодические вспышки гнева без особых внешних причин;
— нарушения концентрации внимания и снижение функции памяти, когда прочитанное, увиденное или услышанное, порученное кем-либо или намеченное самостоятельно для обязательного выполнения постоянно забывается; человек становится как бы парциально «глухим» и «слепым», не замечая обращенных к нему вопросов, взглядов или предложений; одновременно проявляется недостаточное внимание к бытовым опасностям, но ни в коем случае к аналогичным или даже отдаленно (ассоциативно) связанным с той, что и являлась причиной психической травмы, то есть все сенсорные входы находятся в «преднастроечном» состоянии для отслеживания только одной — и вполне конкретной — опасности; этим же объясняется сверхбдительность, которая выражается в вечном страхе повторения травматической ситуации; повышенный уровень и неадекватность (иногда — запредельность) реакций на любые угрозы; беспокойство о том, как бы ни причинить вред другим людям (поэтому «лучше вообще с ними не общаться»); склонность занимать положение спиной к стене в служебных помещениях, кинотеатрах, ресторанах, «только второй салон» в такси и т. д., избегание людных мест и крайний негативизм к тем, кто по тем или иным причинам идет сзади — по пустынной улице, по лестнице, по коридору, вплоть до убийств только за это[37];
— повышенные реакции на любые внезапные раздражители, например падение на землю при звуке даже отдаленного взрыва или просто хлопка, резкий разворот на любой громкий звук за спиной, вскакивание от любого прикосновения во сне, крики и двигательные реакции нападения или защиты при неприятных и кошмарных сновидениях.
В отдельную группу симптомов сверхбдительности у бывших участников боевых действий следует отнести потребность постоянно носить огнестрельное или холодное оружие, иметь его дома, в том числе — во время ночного сна («под подушкой»), регулярно проверять его исправность и наличие достаточного количества боеприпасов.
Было бы неверно не указать на всегда сопутствующие психосоматические нарушения, преимущественно со стороны сердечно-сосудистой, пищеварительной и эндокринной систем. В отличие от вышеупомянутых трех групп симптомов (относительно которых пациенту чаще всего неизвестно: «Что делать и куда идти?») с соматическими реакциями обычно обращаются к врачам общей практики, которые, не вникая особенно в природу страдания, в отдельных случаях назначают симптоматическое лечение, а в ряде случаев, после множества анализов, сообщают пациентам, что у них ничего нет. И с точки зрения биологического подхода это можно признать совершенно верным (но — верным только с учетом, мягко говоря, неосведомленности врачей в области этой формы патологии).
Мной уже не раз отмечалось [43; 58; 62], что современная клиника психических расстройств качественно изменилась: если в XIX веке и даже первой половине XX культура позволяла и принимала непосредственное выражение душевного страдания как нечто естественное, то уже со второй половины прошедшего столетия на любые публичные проявления даже субъективных переживаний (а не то что страданий) постепенно налагается все более строгий запрет («это не наши проблемы»). В итоге кричит у человека душа, но заявить о боли и тем самым проявить потребность в понимании и сочувствии могут только сердце, желудок и т. д. Этот феномен хорошо известен под названием «соматизации тревоги» и другими подобными терминами, столь же аморфными и мало что проясняющими или хоть что-то изменившими в отношении этой категории пациентов.[38]
Наличие всех или части отмеченных выше групп симптомов может квалифицироваться как расстройство, требующее лечения, в случае если они присутствуют, как уже отмечалось, не менее одного месяца, сопровождаясь клинически выраженными (то есть — замечаемые окружающими!) страданиями и (или) нарушениями в социальной, профессиональной или других общественно значимых областях функционирования личности, включая семью. Поставленный восклицательный знак подчеркивает, что страдания пациента должны быть настолько непереносимыми (а все защиты — соответственно — настолько нарушенными), что «позволяют» человеку преодолеть действующие запреты и ограничения, налагаемые культурой, чтобы окружающие, психиатр, психотерапевт или психолог могли обнаружить «клинически выраженные страдания». И это уже вопрос не к медицине или психотерапии, а к сострадательности современной культуры.
Еще один конвеициальный критерий: если при обращении за помощью установлено, что длительность симптомов не превышает трех месяцев, то имеющееся психическое расстройство оценивается как острое (ОСР — острое стрессовое расстройство). Если симптомы проявляются уже более трех месяцев, то обычно говорят о хроническом течении.
В случаях (и далеко не редких), когда симптомы впервые появляются не сразу, а через какой-то промежуток времени после травмы, диагностируется посттравматическое расстройство с отсроченным началом, о чем еще будет сказано ниже (в качестве «порогового» критерия принят срок в 6 месяцев). Но примечательно, что, если расстройство не возникло в течение 6 месяцев после тяжелого травматического события, этот диагноз устанавливается только в исключительных случаях, когда нет никакой возможности идентифицировать наблюдаемые симптомы как тревожное расстройство личности, обсессивно- компульсивное расстройство или депрессивный эпизод.
Почему было подчеркнуто — «далеко не редких»? Когда травма не массовая (о которой сообщили все ведущие СМИ и право на ее отреагирование всем известно и как бы санкционировано), а глубоко индивидуальная, обращение мучительно страдающего человека к терапии на протяжении длительного периода «откладывается» из-за уже упомянутого отношения культуры и страха быть признанным «сумасшедшим» или оказаться на «учете в ПНД». Этот страх присутствует в обществе, и мы пока не так много сделали для его преодоления. Поэтому всем пациентам еще при первом их обращении, как бы патологичны ни были их симптомы и синдромы, целесообразно разъяснять, что их страдание не имеет никакого отношения к безумию — даже наоборот: это нормальная человеческая реакция на ненормальные или даже выходящие за пределы человеческого понимания события. И чем чаще мы будем это делать, тем реже мы будем встречать «запоздалых» пациентов, у которых собственные ресурсы личности истощены до предела, а психические защиты уже переходят или перешли на патологический уровень функционирования.
Само установление диагноза ПТСР в ряде случаев сопряжено с дополнительными и, можно было бы сказать — унизительными, во всяком случае — явно не медицинскими «процедурами». Например, в США Департамент дел ветеранов, который курирует ветеранов, может поддержать или не поддержать установление диагноза ПТСР (предоставляющего существенные пожизненные льготы). Для поддержки кроме наличия явных симптомов страдания обязательно требуются достоверные доказательства того, что заявленная психическая травма была действительно получена на воинской службе, что может быть подтверждено участием ветерана в сражениях или награждением его орденами, или — он должен быть упомянут хотя бы в списках отличившихся в том или ином сражении. В качестве дополнительных объективных данных учитывается нахождение в плену (но не сдача в плен). Таким образом, если вы попали под минометный обстрел и при этом после двух часов свистящих над вашими головами снарядов и раздающихся то там, то здесь взрывов не получили никаких ранений, психической травмой, которая могла бы стать причиной ПТСР, это считаться не будет. Как говорится, будьте счастливы, что выжили. Но вероятность развития ПТСР даже у таких счастливцев ничуть не меньше.
