потока фактов, потому что мы рискуем потеряться в этом потоке, а наша задача состоит в том, чтобы, как пишет Амирдовлат Амасиаци, «все скрытое стало явным».
3. Побочные реакции развиваются в среднем в 2,5 – 28 % случаев применения лекарств. Обычно в ряде статей говорится о нерациональном назначении, применении лекарств больше в развивающихся или неразвитых странах, однако даже (а может быть, тем более) в такой развитой стране, как США, ежегодно по поводу побочных действий лекарственного лечения госпитализируют от 3,5 до 8,8 млн больных, погибает более 200 тысяч, а экономические затраты на лечение лекарственной болезни составляют 76,6 млрд долларов в год (даже на ожирение – национальное бедствие, тратится меньше – «всего» 56 млрд). Удивительная страна, позволяющая себе такую жизнь, такие расходы, достигшая значительной продолжительности жизни за счет столь рачительной медицины!
Итак, лекарственная болезнь становится одной из основных причин смертности: периодически уступая или обгоняя сердечно-сосудистые заболевания и онкологию.
4. Нерациональное назначение лекарственных средств, согласно данным ВОЗ, составляет более 50 % всех назначений, а в некоторых странах (особенно по части антибактериальных препаратов) достигает 90 %.
Среди причин неправильного назначения приводятся наиболее важные:
• недостаточные знания, информированность врача в фармакодинамике, побочных действиях, сочетаниях и т. д.;
• реклама лекарственных средств;
• влияние фармацевтических фирм на выбор врача;
• патологическая психология «престижности» лекарства и медицинской помощи вообще;
• растущие цены на медицинскую помощь (вместе с растущей неэффективностью и даже опасностью ее), в связи с чем больные обращаются к знакомому или «доступному» врачу, а нередко даже просто к аптекарю или соседке.
Давайте будем честными и как врачи признаемся, а возможно ли такое «достаточное» знание при таком объеме информации, часто напористой и ложной, к тому же настолько неопределенной по самой своей природе? Кстати, в последнем формуляре по рациональному использованию лекарственных средств введено такое понятие, как
Сегодня широко применяются в терапии гипертензий ингибиторы АПФ: эналаприл, лизиноприл (диротон), каптоприл, Энап-Н и т. д. Сделайте небольшой опрос – и вы убедитесь, как много пациентов их получают. А теперь перечислю их самые основные противопоказания и побочные действия. Как пишет инструкция, это повышенная чувствительность к эпалаприлу. Так откуда и как врачу и пациенту узнать, есть ли повышенная чувствительность к ингредиентам препарата? Это вообще «прекрасный» тактический прием: инструкция предупреждает о возможной повышенной реакции, чем снимается ответственность на случай возникновения последствий. А что, какие исследования, какую методику разрабатывает научная медицина, чтобы можно было предварительно исследовать, нет ли у человека повышенной чувствительности к одному или нескольким ингредиентам назначаемого лекарства, и вообще, годится ли, подходит данное средство данному больному?
Я подумала о простом практическом решении: может быть, снабдить поликлиники и аптеки аппаратами Фолля или биорезонансной диагностики и сразу на месте определять совместимость: данный препарат – данный больной? А не оставлять большую лазейку в форме предупреждения: «может быть гиперчувствительность в отношении компонентов препарата», ведь эта «лазейка» может стоить здоровья и даже жизни!
Далее: противопоказано пациентам с ангионевротическим отеком в анамнезе. Мои наблюдения больных, получающих ингибиторы АПФ, показали, что ни одного из них врач об этом не спрашивал. Но два случая, подтверждающих это предупреждение, я встречала.Так, у меня «на ходу» консультировались по поводу одного больного. Он лечился у «хорошего» кардиолога, но в течение последнего месяца у него начало опухать лицо: то губа, то около носа, то ухо или часть шеи. Я тут же спросила о том, что он получает, – оказалось, Энап-Н ежедневно, по 20 мг уже 2 месяца. С больным я не встречалась, и мне не удалось узнать, был ли у него ангионевротический отек в анамнезе. Но отмена Энап-Н сразу сняла отеки, как мне передали через неделю. Кстати, у больного была явно не почечная гипертония, и ингибиторы АПФ ему были не показаны. Их сейчас часто назначают не по показаниям. Раньше нас учили очень четко различать гипертонию по патогенезу: эссенциальная (как частность – атеросклеротическая) или почечная, с применением соответствующих гипотензивных средств центрального генеза, улучшающих мозговое кровообращение в первом случае и ингибиторов АПФ – во втором.
В торое наблюдение по Энап-Н касается меня самой: в анамнезе (20 лет назад) после третьих родов у меня был период выраженных аллергических реакций, в том числе отек Квинке и начинающийся бронхоспазм. Тогда я долго лечилась антигистаминными препаратами, и мне становилось все хуже и хуже, пока один из моих больных не дал мне рецепт фитосбора, который помог ему. Несмотря на всю приверженность к лекарственной медицине (это была единственная известная мне медицина), я поверила своему больному: с тех пор все мои болезни аллергического характера прошли, несмотря даже на ужасное, по моим нынешним представлениям, питание.
В какой-то момент непереносимых для меня стрессов и душевных страданий, несмотря на правильное питание, у меня были высокие стабильные показатели артериального давления – в пределах 190–200/ 100–110 мм рт. ст., и, несмотря на отек в анамнезе, я решила принимать Энап-Н. Первые пять дней реакции не было, но на шестое утро я проснулась с отеком верхней губы и, естественно, быстро отменила препарат. Будьте осторожны, так недалеко до бронхоспазма (в инструкциях пишут – сухой кашель!) и других последствий.
Затем, по инструкции, следует избегать назначения препарата пациентам с двух– или односторонним стенозом почечных артерий – а это предполагает специальные исследования, которые в таких случаях не проводятся.
Также предлагается в ходе лечения проводить мониторинг функции почек, уровня калия в крови и т. д. Вы представляете, какое количество анализов, исследований должно сопровождать прием ставших почти банальными ингибиторов АПФ? И вы слышали, чтобы кто-то это делал?
Далее, Энап-Н следует применять с осторожностью при тяжелой ишемической болезни сердца или цереброваскулярных нарушениях у больных с «гемо-динамически значимым стенозом устья аорты или другим препятствием оттоку крови из левого желудочка», поскольку существует риск развития артериальной гипотензии. Это значит, что назначению должны предшествовать не только очень качественная аускультация [8] , но и обязательная эхокардиография [9] для выявления стеноза устья аорты или еще какого-либо препятствия. А разве так сегодня назначаются ингибиторы АПФ? На моих глазах эти назначения чаще делают фармацевты или даже аптекари в аптеках, если не соседки по площадке. Остальные предупреждения: сочетание с бессолевой диетой, диуретиками, алкоголем и т. д. – уже не привожу. Достаточно будет с таким же вниманием и пристрастием прочитать любые инструкции к любым препаратам.
Целью моего анализа было показать нереальность, практическую невозможность учета всех факторов при назначении лекарственного средства и большую долю «авось, пронесет» при любом фармакологическом вмешательстве. К тому же давайте вспомним, что нас учили назначать как минимум несколько препаратов для воздействия на этиологические, важные патогенетические звенья, а также препараты, снимающие отрицательные воздействия других препаратов. Так, диуретики надо сочетать с препаратами калия, а те, в свою очередь, с гипоацидными при необходимости; антибиотики – с противогрибковым нистатином (хотя теперь оказывается, что в этом не было необходимости или необходимы системные фунгициды), гормоны – ох, для коррекции побочных действий гормонов надо назначать многое… Так сформировалось явление полипрагмазии – назначение более пяти препаратов сегодня в нашей стране составляет 84,7 %, причем в 31,3 % —более трех антибактериальных средств.
Вспоминаю практику 1970–1980-х годов, когда лечение обильно сдабривали витаминами, метаболитами, делая любимые больными уколы В1, В6, В12, АТФ и кокарбоксилазы в течение 20–30 дней, по принципу «кашу маслом не испортишь», а нередко плюсовали две или даже три таблетки в день тазепама, нозепама, реланиума, седуксена и т. д. Вот и суммируйте все эти побочные действия да не забудьте и самого главного: «хорошего», калорийного питания, обильных
