В области, о которой пойдет речь в данной главе, очень мало вещей, специфичных только для детей. Исключение составляют только особенности используемого языка и образов. Мы об этом уже говорили, поэтому подчеркнем лишь, насколько важно тщательное проведение дифференциальной диагностики перед началом лечения. Например, один мальчик 15 лет был направлен на лечение в связи с подавленным настроением и плохой успеваемостью. Примерно до 12 лет он вполне нормально учился, а затем окружающие заметили, что он выглядит подавленным, не участвует в играх и может выполнять все меньшее и меньшее количество работы. Его родители начали беспокоиться по этому поводу и приняли меры, которые казались им естественными в данной ситуации, — наняли для сына репетитора, благодаря чему мальчик сумел поступить в ту школу, которую они выбрали. Однако его показатели успеваемости продолжали неуклонно снижаться.
Его настроение продолжало ухудшаться, и в школе, где он учился, был собран совет. Он не набирал средних баллов на тестовом контроле, и было решено, что его депрессия и плохая успеваемость являются следствием негативной реакции на слишком высокие ожидания родителей и давление, которое они на него оказывают. Итак, совет решил, что причиной несомненной депрессии мальчика стало его признание собственного несоответствия стандартам родителей, которые сами добились в жизни очень многого и требовали того же от сына.
Однако детальное изучение истории его семьи навело на мысль, что данное заключение было ошибочным. С одной стороны, показатели его успеваемости были намного выше средних в течение первых шести лет учебы, и все это время он был активен, полон энергии и много занимался спортом. Когда он достиг 12-летнего возраста, его показатели успеваемости соответствовали “не более чем средним” интеллектуальным способностям, но ничто не указывало на то, что он в столь юные годы не оправдал ожидания родителей. Однако его текущее состояние не согласовывалось с представлениями о внутренней депрессии, свойственной детям в переходном возрасте. После сбора семейного анамнеза выяснилось, что в каждом поколении его семьи, по крайней мере, один из ее членов страдал недостаточностью функции щитовидной железы.
Соответствующие исследования показали, что у этого мальчика тоже была недостаточность функции щитовидной железы, правда в небольшой степени, но к моменту полового созревания уровень гормонов железы стал патологически низким. После лечения этого состояния произошли буквально волшебные перемены в его настроении, поведении и работе.
А ведь можно было легко упустить из виду этот диагноз и начать работу над его эмоциональным состоянием. И в данном случае соблазн начать семейную терапию был велик (и возможно, она на самом деле была бы полезна как дополнение к гормонотерапии). Если бы не удалось распознать его гипотиреоз, лечение свелось бы к работе с его семьей или с ним отдельно, и, конечно же, имело бы минимальный успех. Могло даже получиться так, что состояние мальчика и его отношения с семьей ухудшились бы вследствие фрустрации, возникшей из-за сохранения депрессии и понижения общей работоспособности.
Также как и в случае с “пустыми привычками”, элиминации и прекращения “пустых симптомов” можно достигнуть, используя образы при гипнозе. Однако у детей нарушения настроения редко бывают пустыми, и перед тем, как составлять план лечения, следует выявить стрессы, конфликты, и особенно подсознательные детерминанты, лежащие в основе этих нарушений.
Нужно дать объяснение этим детерминантам с точки зрения семейной динамики: вопрос “Кого следует лечить?” является решающим при работе с детьми. Кто является “пациентом” — ребенок, его брат или сестра, один или оба родителя или вся семья целиком? Если “пациент” — ребенок, не достигший полового созревания, то лечение, направленное только на него и не учитывающее изменений в семье, в большинстве случаев практически не имеет шансов на успех.
Наряду с общими правилами имеются и исключения: если рассматривать семью как динамическую систему, можно ожидать, что изменение поведения значимого или имеющего какую-то власть члена семьи приведет к изменению всей системы. Таким образом, вопрос “Кого лечить?” останется нерешенным.
В тех случаях, когда сделан вывод о том, что следует работать не только с ребенком, но и с другими членами семьи, и выбран такой метод, как семейная терапия, индивидуальные занятия с ребенком также могут быть полезны. Правда, при этом надо быть уверенным, что сеансы семейной терапии оказывают активный терапевтический эффект, а не являются лишь удобной сдерживающей процедурой, “правильно направляющей” ребенка. Разумеется, при индивидуальных занятиях можно использовать гипноз. Это актуально главным образом в тех случаях, когда существующий симптом мешает ребенку радоваться жизни, особенно вне семьи. Депрессия, тревога, раздражительность, ярость и другие виды аномального настроения неизбежно мешают ребенку узнавать жизнь и наслаждаться ею, а также вредят нормальным отношениям, в частности в семье и со сверстниками. Кроме того, возможно появление вторичных проблем, например неуспеваемости в школе, что, конечно, усиливает и расширяет спектр нарушений настроения, а также снижает чувства самоуважения и уверенности в себе.
Например, один мальчик 9 лет был направлен на лечение в связи с подавленным настроением и вспышками гнева. У него выявили обычный набор ассоциированных симптомов, в том числе нежелание идти в школу с утра, беспокойство, подавленность, сильную усталость и практически молниеносные вспышки ярости в конце учебного дня. Он обижал своего младшего брата по дороге домой и в течение вечера грубил родителям, а в результате отправлялся в гневе в свою комнату, или его туда отправляли в наказание, и там он ломал свои вещи. Мальчик говорил, что у него нет друзей и что в школе он является объектом насмешек. Он отрицал, что завидует своему популярному, отличавшемуся хорошим поведением и успеваемостью младшему брату, однако отношения в семье говорили об обратном.
Семье было предложено пройти курс семейной терапии, и родители согласились, однако дети не были настроены столь положительно. В то же время, когда мальчику предложили индивидуальные занятия, он согласился попробовать гипноз для того, чтобы научиться иначе реагировать на различные ситуации. Были тщательно отобраны те ситуации, которые, по его собственному мнению, портили его жизнь. Одной из таких проблем он считал вспышки гнева, возникавшие, когда его просили сделать что-нибудь по дому. Он быстро понял, что эта ярость представляла собой выход напряжения и что, если он будет каким-либо образом удобно и безопасно снимать это напряжение, накапливающееся в течение дня, таких вспышек больше не будет.
Образом, используемым при гипнозе, служил пар из котла старинного паровоза. Давление нарастало по мере того, как котел разогревался событиями, происходящими в течение дня. Особые случаи, вроде стычек со сверстниками, представляли собой огромные порции угля, брошенные в печь. Придя домой, мальчик с помощью самогипноза представлял себе котел, клапан безопасности которого опускался, и давление достигало критической точки. Он осторожно выпускал немного пара через клапан и постепенно освобождал от него котел, пока тот, вместо того чтобы трястись и клокотать, не начинал кипеть спокойно. Затем он проезжал немного на паровозе, выпуская оставшийся пар через гудок и наслаждаясь поездкой, которая является мечтой всякого мальчика. Затем, достигнув цели, он выходил из транса и спускался вниз, к своей семье.
На следующей неделе он рассказал, что все это время мог сдерживать давление и от этого его жизнь — как в школе, так и дома — стала проще. Он использовал образ спонтанно, безо всякого формального погружения, для того чтобы контролировать свой гнев в школе, и если чувствовал, что начинает выходить из себя, то просто представлял, что выпускает пар через гудок паровоза.
В течение следующих нескольких недель его отношения с ребятами из класса продолжали улучшаться. Это улучшение подтверждали и родители, которые почувствовали, что их первоначальное согласие на прохождение семейной терапии было преждевременным. Несколько месяцев спустя родители были все также довольны тем, как протекает жизнь в их семье, и отношения пациента с братьями и товарищами по школе стали более удовлетворительными, чем прежде.
Несовпадение языка пациентов и языка врачей — проблема, которая сравнительно редко находит отражение при обсуждении всех видов терапии в печатных изданиях. Врачи любых специальностей очень легко привыкают использовать слова, типичные для своей профессиональной и социальной группы, для которой эти слова имеют особое и узкое значение. Они забывают, что в остальном мире некоторые выражения могут означать нечто совершенно иное и зачастую звучат слишком остро.
