Прободные ранения склеры с выпадением стекловидного тела. Даже при небольшой ране склеры приходится иссекать выпавшие стекловидное тело, поэтому при хирургической обработке уменьшают рубцующуюся строму стекловидного тела за сетчатку в области ранения. Это достигается умеренным (на 2–3 мм) вдавлением всех оболочек над герметизированной раной путем подшивания эписклеральной пломбы из силиконового каучука. Перекидные швы из плетеного лавсана или капрона проводят не ближе 4–5 мм от краев раны, и достаточно глубоко, после восстановления тургора глаза каким-либо из заменителей стекловидного тела с добавлением антибиотиков и кортикостероидов. Эта процедура снижает вероятность последующей фракционной отслойки сетчатки.
На поверхность пломбы и склеры в области раны укладывают лоскут консервированной твердой мозговой оболочки и укрепляют его 3–4 шелковыми швами 08 к эписклере.
Прободное ранение склеры с дефектами ткани. Если при обработке раны склеры обнаруживается ее дефект, то его можно заместить соответствующим по форме кусочком ткани (склеры, твердой мозговой оболочки). Дефект склеры указывает на тяжелое повреждение всего глаза, в том числе и сетчатки, поэтому вмешательство скорее имеет характер косметической, органосохраняющей процедуры, направленной на восстановление зрительных функций в поврежденном глазу. Сложность этого вмешательства заключается в том, что рана ушивается при заметном насильственном отклонении глаза от его нормальной, средней позиции в орбите, а этом деформирует фиброзную капсулу, повышает тургор глазного яблока и в конечном счете провоцирует массивное впадение стекловидного тела из зияющей раны.
КОНТУЗИИ ГЛАЗА И ОКРУЖАЮЩИХ ЕГО ЧАСТЕЙ
Контузии органа зрения по своей клинической картине весьма многообразны — от незначительных кровоизлияний под конъюнктиву век до размозжения глазного яблока и окружающих его тканей. По тяжести контузионные повреждения глазного яблока занимают второе место после прободных ранений. Они могут возникать в результате тупого воздействия повреждающего фактора непосредственно на глаз и его придатки (прямые контузии) либо непрямым путем (при воздействии на более или менее отдаленные части тела). Источником травмы в первом случае бывают ушибы кулаком или каким-либо предметом, падения на камни, на различные выступающие предметы, воздушная волна, струя жидкости и т. д. Непрямые контузии являются следствием ударов по голове, сдавлений тела и т. п.
Клинические проявления контузионной травмы не всегда соответствуют ее реальной тяжести. Кроме того, даже сравнительно легкие ушибы могут вести к тяжелым изменениям глазного яблока. Контузионные повреждения органа зрения в ряде случае сопровождаются закрытой травмой головного мозга.
Травматические повреждения тканей глаза при контузии зависят от двух основных факторов:
— силы и направления удара;
— особенностей анатомической структуры глаза.
Так, в зависимости от силы и направления удара повреждения тканей могут быть незначительными, а могут быть настолько сильными, что происходит разрыв склеральной капсулы. Нельзя не учитывать возраст больного и состояние глаза до контузии. Различают три степени тяжести контузии.
I степень — контузии, при которых снижение зрения при выздоровлении не отмечается. При этой степени имеются временные обратимые изменения — отек и эрозии роговицы, помутнение сетчатки, кольцо Фоссиуса, спазм аккомодации и т. д.
II степень — контузии, при которых имеются стойкое снижение зрения, глубокие эрозии роговицы, локальные контузионные катаракты, разрывы сфинктера зрачка, кровоизлияния и т. д.
III степень — контузии, при которых наблюдаются тяжелые изменения, при которых отмечается возможность объемного увеличения глаза вследствие субконъюнктивального разрыва склеры, а также состояние резких гидродинамических сдвигов. При этой степени возможны субконъюнктивальные разрывы склеры; стойкая гипертензия глаза; глубокая, стойкая гипотония глаза.
В постконтузионном периоде симптомокомплекс весьма многообразен и включает не только симптомы повреждения глазного яблока и его вспомогательных органов, но и изменения общего состояние организма больного. Отмечаются боли в черепно-лицевой области на стороне повреждения, головные боли в первое время после травмы, головокружение, легкая тошнота, некоторое изменение конвергенции при чтении (если сохранились зрительные функции). Эти общие симптомы наблюдаются у больных только в первые дни. Одним из признаков контузии глаза почти у всех больных является инфекция глазного яблока, которая наблюдается в течение первых суток и держится на одном уровне 3–4 дня, а затем постепенно уменьшается.
Контузии придатков глаза. В случаях легких контузий можно наблюдать различной величины кровоизлияния под кожу век и конъюнктиву. Кровоизлияние, которое появилось непосредственно вслед за травмой, возникает из поврежденных сосудов века. Кровоизлияние, появившееся через несколько часов и даже дней, указывает на повреждение глубоких частей орбиты или черепа. Для перелома основания черепа характерно кровоизлияние под кожу век типа «очков», появляющееся через сутки и позже. Свежие контузионные кровоизлияния под кожу век и в конъюнктиву имеют вид резко ограниченных красных пятен различной величины и формы. Такие кровоизлияния в специальном лечении не нуждаются, так как постепенно рассасываются без следа. Однако такой подход возможет только после надежного исключения контузии глазного яблока и орбиты.
При ушибах век иногда можно обнаружить при пальпации по характерному хрусту под пальцами (крепитация) подкожную эмфизему, указывающую на повреждение костных стенок орбиты и проникновение воздуха из воздухоносных полостей носа.
При появлении кровоизлияния в первые сутки для суживания сосудов и уменьшения гематомы можно рекомендовать холод, а затем тепло для ускорения рассасывания. Другого специального лечения они не требуют и могут самостоятельно рассасываться.
При контузиях необходимо в течение нескольких суток наблюдать за состоянием больного, так как травма, связанная с повреждением решетчатых пазух в дальнейшем может привести к проникновению инфекции из решетчатых пазух в черепную ямку. Серьезные причины могут вызвать птоз, который иногда появляется одновременно с подкожным кровоизлиянием. В этом случае можно думать о сопутствующем повреждении глазодвигательного нерва или о разрыве (растяжении) леватора века. Специальной помощи при контузионном птозе не требуется, но наблюдать больного невропатолог должен, так как может быть затронута верхняя глазничная щель.
Тяжелые контузии могут сопровождаться надрывами век, разрывами конъюнктивы и даже полным отрывом века, при этом часто страдают слезные канальцы. Такие поражения требуют хирургического лечения, оно проводится по тем же правилам, что и ранение век
ОЖОГИ ОРГАНА ЗРЕНИЯ
Ожоги глаза и его придаточного аппарата могут быть вызваны следующими факторами:
— химическими;
— термическими;
— лучевыми.
Тяжесть поражения зависит от свойств повреждающего вещества, длительности его воздействия, своевременности и качества оказания медицинской помощи.
Термические ожоги случаются при воздействии горячих жидкостей, брызг расплавленных или раскаленных металлов, пламени, пара и т. д. Их тяжесть зависит от температуры повреждающего агента. Особенно опасные ожоги вызывает разбрызгивание напалма (сгущенный бензин), который легко воспламеняется, а температура его пламени равна 600–800 °C. Изолированные поражения век и глаз бывают редко, чаще они сочетаются с обширными ожогами лица и других частей тела. Глазное яблоко
