Деменции: руководство для врачей

33. Kumar V., Messina J., Hartman R., Cicin-Sain A. Presence of vascular risk factors in AD patients predicts greater response to cholinesterase inhibition // Neurobiol. Aging. - 2000. - Vol. 21. - № 1. - P. 218.

34. Looi J., Sachdev P. Differentiation of vascular dementia from AD on neuropsychological tests // Neurology. - 1999. - Vol. 53(4). - P. 670–678.

35. Madureira S., Guerreiro M., Ferro J.M. Dementia and cognitive impairment three months after stroke // Eur. J. Neurol. - 2001. - Vol. 8(6). - P. 621–627.

36. O'Brien J.Т., Wiseman R., Burton E.J. Cognitive Associations of Subcortical White Matter Lesions in Older People // Ann. NY Acad. Sci. - 2002. - Vol. 977. - P. 436–444.

37. Pasquir E, Douay X., Delmaire C. et al. Clinical and imaging characteristis of vascular dementia in memory clinic // Neurobiol. Aging. - 2000. - Vol. 21. - № 1. - P. 127.

38. Rockwood K., Black S., Gauthier S. et al. Clinical and neuroimaging findings in mixed dementia / In: «Research and practice in AD». - Springer publish company, 2001. - Vol. 5.-P. 115–122.

39. Rockwood K, Macknight C., Wentzel C. et al The Diagnosis of «Mixed» Dementia in the Consortium for the Investigation of Vascular Impairment of Cognition (CIVIC) // Ann. NY Acad. Sci. - 2000. - Vol. 903. - P. 522–528.

40. Roman G.C., Tatemichi Т.К., Erkinjuntti T. et al. Vascular dementia: diagnostic criteria for research studies Report of the NINDS-AIREN International Workshop // Neurology. - 1993. - Vol. 43. - P 250–260.

41. Snowdon D.A., Greiner L.H., Mortimer J.A. et al Brain infarction and the clinical expression of Alzheimer's disease. The Nun Study // JAMA. -1997. - Vol. 277. - № 10. - P 813–817.

Деменция с тельцами Леви

Деменция с тельцами Леви (син.: «болезнь диффузных телец Леви», «сенильная деменция с тельцами Леви») представляет собой хроническое прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, морфологическая картина которого характеризуется образованием специфических внутриклеточных образований — телец Леви, которые диффузно распространены в корковых и подкорковых отделах головного мозга.

Своим названием деменция с тельцами Леви (ДТЛ) обязана тельцам Леви, которые представляют собой округлые эозинофильные цитоплазматические включения, состоящие из белков разрушенного цитоскелета: альфа-синуклеина и убиквитина. Впервые тельца Леви были описаны немецким неврологом Ф.Г.Леви в 1912 г., который обнаружил их в базальном ядре Мейнерта и дорсальном ядре блуждающего нерва у пациентов с болезнью Паркинсона. В 1919 г. К.Н.Третьяков обнаружил те же включения в нейронах черной субстанции и предложил называть их «тельцами Леви». Обнаружение таких цитоплазматических включений в стволово-подкорковых структурах по сегодняшний день является важнейшим патоморфологическим признаком болезни Паркинсона [9, 17].

Во второй половине XX в. стали появляться описания случаев «необычной» локализации телец Леви в коре головного мозга. При этом клиническая картина характеризовалась прогрессирующей деменцией, часто в сочетании с симптомами паркинсонизма. Большинство данных работ принадлежало японским ученым. В 1970-1980-х годах японские невропатологи (K.Kosaka и соавт.) детально описали локализацию и гистохимические особенности корковых телец Леви у пациентов с клиникой деменции. Было предложено называть такое состояние сенильной деменцией с тельцами Леви. Некоторое время предполагалось, что данный клинико-морфологический вариант деменции является исключительно редким, однако затем это мнение было опровергнуто. Также было показано, что обнаружение телец Леви в коре головного мозга сопряжено со значительным своеобразием клинической картины деменции, которое позволяет заподозрить ДТЛ [7, 10].

Эпидемиология. По последним данным, ДТЛ является весьма распространенным заболеванием. Она лежит в основе 15 % деменций в пожилом возрасте, занимая, таким образом, 2-е место (после БА) среди всех причин деменции, обусловленных нейродегенеративными заболеваниями [15, 18]. Однако в повседневной клинической практике это заболевание редко распознается, что связано с недостаточной осведомленностью неврологов, психиатров и врачей других специальностей о клинических признаках ДТЛ. Поэтому чаще всего пациенты с данным заболеванием прижизненно получают диагноз «сосудистая деменция», «болезнь Альцгеймера» или «болезнь Паркинсона с деменцией».

Этиология, патогенез, патоморфология и нейрохимия. Этиология и патогенез ДТЛ изучены недостаточно. В отношении этого заболевания, так же как и в отношении БА, предполагается важная роль генетической предрасположенности. Среди возможных генетических факторов риска ДТЛ называются ген аполипопротеина Е4 (апоЕ4), паркин, гены, кодирующие альфа-синуклеин и убиквитин- гидролазу. Несомненным фактором риска ДТЛ является пожилой возраст. Средний возраст начала заболевания составляет 70 лет. Мужчины болеют ДТЛ несколько чаще женщин [12, 17].

Предполагается, что в основе ДТЛ лежит нарушение метаболизма белка внутренней мембраны нейрона — альфа-синуклеина. В связи с этим в литературе употребляется термин синуклеинопатия для обозначения характера патологического процесса при ДТЛ. К синуклеинопатиям помимо ДТЛ относятся также болезнь Паркинсона и мультисистемная атрофия, что говорит об этиопатогенетическом родстве данных заболеваний, которые отличаются в основном локализацией телец Леви (см. ниже). Следует учитывать, что при патоморфологическом исследовании корково-подкорковые тельца Леви выявляются у 6–8% общей популяции старых людей, в том числе в отсутствие клиники деменции или экстрапирамидных нарушений. Предполагается, что в этих случаях речь идет о начальных (доклинических) стадиях одной из форм нейродегенеративных заболеваний с тельцами Леви [1, 18].

При БП тельца Леви находят, главным образом, в стволово-подкорковых структурах: черной субстанции, полосатых телах, дорсальном ядре блуждающего нерва, голубом пятне и др. Также преимущественно подкорковая, но еще более обширная диссеминация телец Леви с большей заинтересованностью постсинаптических дофаминергических нейронов, мозжечка, появлением глиальных включений отмечается при мультисистемной атрофии. При ДТЛ тельца Леви широко рассеяны как в стволово-подкорковых образованиях, так и в коре головного мозга («диффузный вариант дегенеративного процесса с тельцами Леви», по Kosaka K. et al., 1984). При этом наибольшее число телец Леви отмечается в коре височных и лобных долей и базальных ганглиях. Выделяют также «переходный тип», который характеризуется поражением стволово-подкорковых структур и начальными признаками диффузного коркового распространения дегенеративного процесса [1, 17, 18].

Приблизительно в 30 % случаев ДТЛ наблюдается сочетание телец Леви с морфологическими признаками БА, такими как сенильные бляшки. По договоренности, установленной среди патоморфологов, в отсутствие поздних альцгеймеровских изменений, например нейрофибриллярных сплетений, такая картина не дает основания для формальной диагностики БА. Однако допускается, что у части больных с ДТЛ в формировании синдрома деменции принимают участие токсическое действие диффузного и локального церебрального амилоидоза. В других случаях присутствует сочетание дегенеративного процесса с тельцами Леви и хронической сосудистой мозговой недостаточности. Указанные сопутствующие патологические процессы могут влиять на темп развития когнитивных нарушений, их характеристики и течение ДТЛ [3, 7, 8, 15].

С нейрохимической точки зрения, ДТЛ характеризуется множественной нейротрансмиттерной недостаточностью и в наибольшей степени ацетилхолинергическим дефицитом. По выраженности недостаточности ацетилхолинергической нейротрасмиттерной системы ДТЛ превосходит многие другие нейродегенеративные заболевания, в том числе БА. При ДТЛ страдает как ядро Мейнерта, аксоны клеток которого проецируются в корковые отделы, так и интерпедункулярное ядро ствола мозга, ответственное за регуляцию цикла «сон-бодрствование» и принимающее участие в обеспечении позы тела. Снижение