снижением критики, гиперсексуальность, неудержимое влечение к азартным играм. Терапевтическая тактика в этих случаях аналогична терапевтической тактике при развитии галлюцинаторных расстройств.
Имеются отдельные сообщения, что раннее назначение и длительное применение амантадина способствует уменьшению риска развития деменции у пациентов с БП. Предполагается, что нейропротективный эффект данного препарата связан с уменьшением глутаматергической эксайтотоксичности.
Лечение. Недостаточная эффективность основных противопаркинсонических лекарственных средств, крайне негативное влияние когнитивных и эмоциональных нарушений на качество жизни пациентов и их родственников заставляют искать дополнительные терапевтические подходы по отношению к данным пациентам. Последние достижения нейронаук и новая информация о патогенезе когнитивных расстройств при нейродегенеративных заболеваниях значительно расширили возможности терапии нарушений высших мозговых функций. Не менее существенно повысились возможности эффективной и безопасной помощи пациентам с эмоциональными нарушениями.
Данные о роли ацетилхолинергической медиаторной системы в процессах внимания и памяти дают основания для применения в качестве терапии когнитивных расстройств препаратов с ацетилхолинергическими свойствами. Клинически наиболее хорошо зарекомендовали себя ингибиторы ацетилхолинэстеразы, из которых у пациентов с деменцией широко применяются донепезил, ривастигмин, галантамин и ипидакрин. Эффективность данных препаратов первоначально была доказана при деменции альцгеймеровского типа легкой и умеренной выраженности, после чего ацетилхолинергические препараты составили «золотой стандарт» лечения этого состояния. В последние годы активно изучается влияние ингибиторов ацетилхолинэстеразы на когнитивные функции пациентов с не-альцгеймеровской деменцией и, в частности, при сочетании паркинсонизма и деменции. К настоящему времени выполнено крупномасштабное рандомизированное исследование эффективности ривастигмина при БП с деменцией (исследование EXPRESS) [27]. Было показано, что применение данного ацетилхолинергического препарата способствует достоверному регрессу когнитивных нарушений, а также уменьшению выраженности зрительных галлюцинаций, других психотических осложнений дофаминергической терапии и нарушений сна. Есть также отдельные наблюдения, свидетельствующие об эффективности других ингибиторов ацетилхолинэстеразы (галантамин, донепезил) при БП с деменцией.
Наряду с ингибиторами ацетилхолинэстеразы, в терапии выраженных когнитивных нарушений в последние годы активно используются глутаматергические препараты. Патологическая стимуляция глутаматных рецепторов лежит в основе повреждения нейронов практически при всех прогрессирующих нейродегенеративных заболеваниях, в том числе БП. Активно исследуется эффективность неконкурентного обратимого антагониста Н-метил-D-аспартат-рецепторов к глутамату мемантина при когнитивных расстройствах различной этиологии. Сегодня доказан положительный эффект данного препарата при болезни Альцгеймера и сосудистой деменции разной степени выраженности. Имеются также некоторые свидетельства целесообразности использования мемантина при БП с когнитивными нарушениями. Так, по нашим данным, терапия мемантином способствует уменьшению тяжести когнитивных нарушений, улучшению памяти, внимания, регуляторных и зрительно-пространственных функций у пациентов с умеренными и тяжелыми когнитивными нарушениями. При этом было показано, что более значительное влияние препарата отмечается у пациентов с умеренными когнитивными нарушениями. Одновреиенно мы наблюдали уменьшение выраженности двигательных симптомов БП [12].
Для лечения эмоциональных нарушений тревожно-депрессивного ряда используются антидепрессанты. У пациентов молодого среднего возраста без выраженных когнитивных нарушений можно использовать трициклические антидепрессанты. При хорошей переносимости данные препараты наиболее предпочтительны, так как обладают не только выраженным антидепрессивным эффектом, но и определенным положительным эффектом в отношении двигательных симптомов паркинсонизма. Однако следует учитывать, что трициклические антидепрессанты обладают значительным холинолитическим эффектом. Поэтому они противопоказаны пациентам старше 65–70 лет, а также пациентам с выраженными когнитивными расстройствами. В этих случаях используются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, флувоксамин, сертралин) или ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (дулоксетин, милнаципран). Антидепрессанты используются в течение 6-12 мес. с последующей постепенной отменой. При резистентной к фармакотерапии депрессии обсуждается применение электросудорожной терапии.
Считает себя больным в течение последних 8 лет. Первым симптомом заболевания было дрожание в левой руке, которое возникало при волнении. В последующем дрожание слева усилилось, стал обращать внимание также на скованность и замедленность в левых конечностях. Примерно через 1,5 года от начала болезни аналогичные симптомы появились также в правых конечностях. В последний год присоединились выраженные застывания при ходьбе, которые иногда приводят к падениям. Нарушения памяти и других когнитивных функций отмечаются в течение последних 4–5 лет, заметно усилились в последний год.
Шесть лет получает мадопар: вначале — в дозе 125 мг 3 раза в день, затем — 250 мг 3 раза в день. На фоне проводимой терапии выраженность двигательных расстройств уменьшилась. В последний год отмечается укорочение времени действия очередной дозы препарата (феномен «изнашивания»).
