хирургом Гарретом в клинике ныне всемирно известного Майкла Дебейки. В том же году первая операция была выполнена в России профессором В. И. Колесовым в Ленинграде, но немного по другой методике. В последующие четыре года аргентинский хирург Р. Фавалоро в Кливлендской клинике выполнил более 700 операций коронарного шунтирования, заложив, таким образом, прочный фундамент для развития хирургии ишемической болезни сердца.
В настоящее время наибольшее распространение имеют два вида хирургических операций, призванных помочь пациентам с ИБС: шунтирование коронарных артерий и баллонная ангиопластика коронарных артерий. Существует еще несколько видов хирургических операций, улучшающих кровоток по коронарным сосудам, однако их делают достаточно редко.
Баллонная ангиопластика
Впервые эту операцию выполнил A. Gruentzig в 1977 году. В настоящее время в мире делают в год около полутора миллионов таких операций.
Суть баллонной ангиопластики заключается в расширении суженного участка артерии при помощи специального баллона. Баллон в свернутом виде вводят в зону сужения, где он раздувается, растягивая стенки артерии.
Технически операция выполняется почти так же, как и коронарография, описанная выше. В некоторых кардиохирургических стационарах ее назначают тотчас же после коронарографии, если в результате исследования становится ясно, что необходимо восстанавливать кровоток в суженной артерии и есть возможность для проведения этой операции.
Баллонная ангиопластика позволяет быстро восстановить нарушенный кровоток в коронарной артерии, при этом нет необходимости применять наркоз и выполнять разрез. Во время процедуры пациент пребывает в сознании, может разговаривать с врачом, сообщая ему об изменениях самочувствия, если таковые появляются. По окончании операции пациент в течение суток находится под интенсивным наблюдением, включающем выполнение анализов крови, ЭКГ и других диагностических процедур. Принимать жидкость и пищу можно через 1,5–2 часа после хирургического вмешательства. На область прокола накладывают давящую повязку, которую снимают на следующий день, и после этого пациенту разрешают ходить. Однако физическая нагрузка (особенно ходьба) не рекомендуется еще в течение нескольких дней после операции. В целом послеоперационный период после ангиопластики длится от 3 до 7 дней, в зависимости от объема вмешательства и состояния пациента. Далее пациента выписывают под наблюдение участкового врача или при необходимости назначают реабилитационные мероприятия в кардиологическом санатории.
При несомненно большом количестве преимуществ у этого вида лечения ИБС есть два существенных минуса: 1) достигнутое в результате операции расширение стенок артерии не всегда бывает надежным и окончательным, иногда по прошествии некоторого времени артерия вновь сужается; 2) операция показана далеко не при всех поражениях коронарных артерий.
С первым минусом лечения современная медицина борется, что называется, семимильными шагами: если у хирурга возникают подозрения в возможном последующем сужении артерии, то в этот участок артерии после ее растяжения (дилятации) ставят так называемый стент – устройство, похожее на пружинку. Растягиваясь по стенке артерии, пружинка препятствует сужению ее в дальнейшем. Чтобы поставить стент, не требуется делать дополнительные проколы или какие-либо иные манипуляции. Стент в свернутом виде может быть проведен по тому же катетеру, которым выполняется ангиопластика, и развернут в нужном месте.
Наличие стента является показанием к обязательному приему лекарств, разжижающих кровь, минимум в течение года, так как стенты потенциально опасны в плане образования на них тромба. И с этой проблемой в настоящее время существует способ борьбы: стенты покрывают специальными составами, препятствующими образованию тромбов. Так что благодаря современным медицинским технологиям баллонная ангиопластика достаточно безопасна и надежна для восстановления кровотока по коронарным артериям.Шунтирование коронарных артерий
Суть этой операции – восстановление кровотока за счет обхода суженного участка. Для этого к пораженной коронарной артерии пришивают так называемый шунт – участок собственного сосуда пациента (вены или артерии). Другим концом шунт пришивают непосредственно к аорте. В результате кровь получает возможность течь по альтернативному (обходному) пути прямо от аорты. Зона пришивания шунта к коронарной артерии или аорте называется анастомозом.
Как правило, операция коронарного шунтирования предполагает искусственное кровообращение. Это означает, что сердце на момент операции выключают из работы, а вместо него работает аппарат искусственного кровообращения. С недавнего времени появилась возможность проводить часть операций на работающем сердце, то есть без использования искусственного кровообращения. Более того, все шире в кардиохирургическую практику внедряется методика так называемого малоинвазивного шунтирования, при которой выполняется небольшой операционный разрез, а аппарат искусственного кровообращения подключают не к сердцу, а к сосудам на бедре.
В качестве шунтов используют собственные сосуды человека: вены с конечностей (чаще с нижних) и некоторые артерии, например лучевые. Кроме того, в коронарном шунтировании широко используется внутренняя грудная (или маммарная) артерия. Ее анатомическое расположение позволяет избежать анастомоза с аортой, и после пришивания кровь течет из этой артерии прямо в коронарную артерию.
Операция коронарного шунтирования позволяет эффективно и на длительный срок восстановить нарушенное кровоснабжение сердечной мышцы. При своевременном ее выполнении и правильном поведении пациента в дальнейшем операция способна на многие годы подарить человеку жизнь и здоровье. Если после обследования вам предлагают хирургическое лечение ИБС, не следует долго тянуть с решением. Помните, что уже образовавшиеся атеросклеротические бляшки в сосудах никуда не денутся и не рассосутся. Следовательно, препятствие кровотоку будет сохраняться, а со временем может даже увеличиваться. А вот возможности компенсации кровотока не безграничны, и наступит момент, когда они иссякнут, что означает в лучшем случае развитие инфаркта миокарда. К тому же при постоянной нехватке кислорода мышечная ткань слабеет, кардиомиоциты постепенно вытесняются соединительной тканью, как следствие, снижается насосная функция сердца – возникает сердечная слабость. Естественно, при этом риск хирургического вмешательства резко увеличивается, а вот ожидаемый эффект от операции, увы, снижается.
После коронарографии врач принимает решение о виде хирургического вмешательства, его объеме и технических особенностях выполнения. В ряде ситуаций обговариваются также сроки выполнения операции, так как некоторые виды поражения коронарных артерий требуют немедленного хирургического вмешательства, а некоторые допускают промедление с операцией. Например, выявленный в результате коронарографии стеноз ствола левой коронарной артерии является показанием к немедленной хирургической операции, так как угрожает внезапной остановкой сердца и смертью.
После принятия врачом решения о хирургическом вмешательстве, после согласия пациента на выполнение операции начинается подготовка к ней. Подготовительные мероприятия включают в себя всестороннее обследование не только сердечно- сосудистой системы, но и других органов. В связи с тем, что для коронарного шунтирования в большинстве случаев требуется искусственное кровообращение, функции других органов и систем изучают всесторонне. Каким бы совершенным ни был аппарат, работающий вместо сердца на момент его вынужденного простоя, применение искусственного кровообращения сопряжено с рядом патологических состояний, которые могут привести к нарушению функций других органов и систем: легких, почек, печени, свертывающей системы крови. Если в этих органах к тому же есть нарушения, то риск послеоперационных осложнений значительно возрастает. При необходимости в дооперационном периоде проводят лечение заболеваний других органов и коррекцию нарушений функций организма. После этого назначают дату операции.
До операции пациента осматривает анестезиолог – врач, обеспечивающий анестезию (наркоз) и контролирующий функции организма во время операции. В некоторых клиниках пациента осматривает также врач- перфузиолог, в обязанности которого входит обеспечение искусственного кровообращения во время операции. С каждым пациентом, кроме того, занимается врач-физиотерапевт, обучая специальным дыхательным упражнениям и упражнениям лечебной гимнастики, которые понадобятся после операции.
За день до операции больному проводят гигиенические процедуры, ставят очистительную клизму, готовят так называемое операционное поле (бритье волосяного покрова на груди, нижних конечностях, в паховой области). Накануне дня операции больной принимает легкую пищу, причем за 12 часов до операции прием пищи прекращается.
В день операции, с утра, повторяют
