B. Томас (V. Thomas), Т. Мелхерт (T. Melchert) и Дж. Бэнкин (J. Banken) [51] указывают в этом контексте на следующие данные: при стандартном внутрибольничном лечении после одного года у 94 % пациентов с личностными расстройствами произошел рецидив в то время как у аддиктов без личностных расстройств рецидив диагностировался в 56 % случаев.
В то же время И. Нэйс и К. Дэвис (C. Davis) [40] отмечают, что прогноз у аддиктов с пограничным личностным расстройством (ПЛР) выглядел лучше (по сравнению с антисоциальным расстройством). Результаты интенсивной внутрибольничной терапии алкоголизма у них были не хуже, чем у аддиктов без признаков ПЛР.
Несмотря на преобладающую точку зрения о «неизлечимости» антисоциального личностного расстройства (АЛР), К. Ивэнс (K. Evans) и Дж. Салливэн (J. Sullivan) [16, 17] считают целесообразным разработку стратегий и тактик, которые могут быть эффективными в ряде случаев. Эта позиция строится на наблюдениях, свидетельствующих о том, что АЛР не является одинаковым по своей выраженности, а представляет собой последовательность (континуум), в которой представлены АЛР различной глубины: от очень интенсивной на одном полюсе до нарушения поведения и оппозиционного расстройства на другом. Например, носители сравнительно мягких форм АЛР более подвержены возникновению реакций страха и имеют лучшие шансы на их корректирование [19].
Одним из важных предвестников успеха терапии является возраст. Терапевтические вмешательства в детском и раннем подростковом возрасте более эффективны, что объясняется меньшей фиксированностью на антисоциальном поведении и большей контролируемостью детей и подростков авторитетными фигурами [22]. Лица с АЛР в среднем периоде жизни бывают мотивированы к терапии развитием длительных аффективных нарушений. И. Пиник и соавт. (Е. Penick et al.) [41] наблюдали у лиц с АЛР и алкоголизмом в состоянии депрессии и тревожного расстройства положительный эффект лечения антидепрессантами. Авторы пришли к выводу, что АЛР необязательно блокирует лечение коморбидного расстройства.
К. Ивэнс и Дж. Салливэн [16, 17] подчеркивают, что целью терапии при АЛР не является превращение пациента/пациентки в высокосенситивного, эмпатического человека, т. к. это недостижимо. Целью является адаптация индивидуума с АЛР, формирование у него/нее убежденности в том, что выполнение социальных правил поведения позволит им добиваться больших успехов, «лучше выглядеть» в социальном плане и уменьшить количество неприятностей в жизни.
Терапия лиц, страдающих АЛР и имеющих двойной диагноз (плюс алкогольная аддикция), имеет ряд специфических особенностей. К. Ивэнс и Дж. Салливэн называют их «тремя С»: corral (ограждение), confront (конфронтация) и consequences (последствия). Ограждение подразумевает необходимость нахождения пациентов/пациенток в закрытой системе без права свободного передвижения. В противном случае они не будут систематически (или вообще не будут) посещать сеансы. Конфронтация подразумевает устранение психологических защит, используемых при АЛР. При этом важно, прежде всего, прорваться через барьер отрицания, используя когнитивные подходы.
Индивидуумы с АЛР должны понимать, что их лживые утверждения и объяснения распознаются специалистом. В то же время последнему следует не выступать в критической авторитарной роли, а прибегать к тактике разговора в форме «взрослый — взрослый» в модели трансактного анализа. Имеет значение способность специалиста разобраться в скрываемых лицами с АЛР мотивациях, стремлениях к определенным местам проведения времени, контактах с конкретными людьми, алкоголиками, наркоманами и другими антисоциальными лицами. Специалисту следует также обсуждать вопрос о том, какие дивиденды пациент/пациентка стараются извлечь для себя из консультации и терапии. Это может быть, например, смягчение меры наказания у осужденных лиц; стремление сохранить семейную жизнь, особенно в случаях, когда в ней создан «статус наибольшего благоприятствования» для употребления алкоголя или других веществ, изменяющих психическое состояние. Таким образом, могут быть найдены какие-то точки взаимного понимания на почве демонстрации пациенту/пациентке ошибок в их мышлении, которые объективно приводят не к получению удовольствия, а к ухудшению их социального положения и уменьшению возможностей гедонистических реализаций. К ошибкам в мышлении относятся часто встречающиеся минимизация негативных моментов, рационализация, обычная ложь. К. Ивэнс и Дж. Салливэн [16, 17] находят, что в процессе групповой терапии сильное воздействие на лиц с АЛР имеет дискуссия на тему о конкретных ошибках в мышлении.
Авторы акцентируют внимание на злоупотреблении алкоголем лицами с АЛР синдрома «королевского ребенка», заключающегося в раздутости ego без действительно высокой самооценки. «Я уникален/уникальна и я выше других людей» — такой девиз ассоциируется с противоположным: «Я ничего собой не представляю/Я — ничто». Такая конструкция провоцирует влечение к алкоголю. Последствия поведения в оценке лиц с АЛР ограничиваются антисоциальной установкой на получение удовольствия, кайфа, возбуждения, немедленного удовлетворения желаний. Отдаленные негативные последствия при этом не учитываются, не принимаются во внимание. Отсутствует страх негативных последствий. Лица с АЛР не анализируют связь постигшего их наказания со своим антисоциальным поведением, хотя, казалось бы, она очевидна. Несмотря на то что обучение лиц с АЛР пониманию большой вероятности или неизбежности отрицательных последствий антисоциального поведения всегда трудно, оно является важным элементом терапии.
Алкогольные аддикты с АЛР имеют ту особенность, что они не употребляют алкоголь так систематически, как обычные алкогольные аддикты. Тем не менее в состоянии алкогольной интоксикации они причиняют, в целом, больше вреда [35]. Характерным для них является резкое усиление антисоциальных активностей при опьянении.
Коррекция созависимости входит в структуру терапии в качестве чрезвычайно значимого блока. Она направлена на разрушение ситуации «enabling» — создания статуса наибольшего благоприятствования для аддикта с АЛР, который метафорически иногда называют «тепличной обстановкой». Члены семьи аддикта с АЛР — обычно созависимые лица, которые используют неадекватные стратегии с целью удержать пациентов от злоупотребления веществами. Они включают контроль, протекцию и конкуренцию [45] и объективно приводят лишь к отрицательным последствиям, стимулируя усиление чувства безнаказанности, безответственность, проективные идентификации, отрицание проблемы.
Обучение членов семьи в этом контексте может оказаться полезным, хотя ситуация осложняется, если они сами имеют черты, свойственные АЛР. У созависимых членов семьи проявляются обычно признаки тревоги и депрессии, которые усиливаются невозможностью корригировать аддиктивное поведение их близких. Члены семьи антисоциальных аддиктов в буквальном смысле используют себя, свои эмоции, активность, мотивации, финансы и здоровье в безрезультатных попытках корригировать ситуацию.
Аддикты с АЛР проявляют четкую тенденцию обвинять в своих аддиктивных проблемах созависимых лиц, для чего используются, смотря по ситуации, разные формулировки типа: «Я делаю это в знак протеста против твоего мелочного контроля»; «Ты меня доводишь постоянной слежкой»; «Твоя защита унижает меня перед родственниками/соседями, поэтому я напиваюсь»; «Я не могу выносить эти постоянные упреки» и т. д.
Антисоциальные аддикты, как правило, ведут паразитический образ жизни, и когда это исчерпывает себя, разрывают брачные отношения, переходя в ситуацию поиска очередного созависимого партнера/партнерши. Такого рода отношения нередко устанавливаются между родителями (чаще матерью) и детьми и реализуются с использованием девиза: «Что мне остается делать, я его/ее мать. Он/она без меня окончательно сопьется, погибнет на улице». Все эти вопросы весьма актуальны для терапии, и семейная коррекция является методом выбора.
К. Ивэнс и Дж. Салливэн [16, 17] полагают, что в коррекции антисоциальных аддиктов возможно использование двенадцатишаговой модели, с учетом их личностных особенностей. Подчеркивается важность «первого шага» как стержневого элемента в терапии: «Я признаю свое бессилие перед алкоголем» (или другим аддиктивным агентом). Признание бессилия обусловлено тем, что аддикты должны понять, что они не в состоянии контролировать как употребление, так и его последствия. Важна идентификация потери контроля над поведением во время употребления алкоголя, своего бессилия, а также распознавание ошибочных умозаключений, используемых для оправдания употребления аддиктивных агентов и других форм антисоциального поведения (манипулирования, обмана,
