проблемой было отсутствие интеграции, скорее, чем пролиферация личностей. Мы хотели, чтобы это состояние рассматривалось подобно другим психическим нарушениям, а не как неземное, фантастическое, культоподобное явление» [30, с. 29].
Наряду с приведенными формами ДРИ, нами наблюдалось семь пациентов/пациенток, у которых расстройство характеризовалось отличительной чертой, значительно изменяющей всю клиническую картину и динамику. В состоянии присутствовала тотальная дезориентировка в собственной личности, избирательная амнезия своих формальных данных (имени, фамилии, адреса, места работы (учебы) и межличностных отношений всей прошлой жизни). Пациенты/пациентки «приходили в себя», как бы пробуждаясь. Это происходило внезапно в различных местах: на улице, на обочине дороги, между гаражами, около какого-то дома, на вокзале. В этот момент они могли идти, стоять, сидеть или лежать. Первой возникшей мыслью было «Где я?», вслед за которой сразу же «Кто я?». Все они не могли вспомнить, каким образом они оказались в незнакомом для них месте, что произошло с ними.
Понимая свою беспомощность, обращались к встретившимся людям, при нахождении на вокзале в медпункт или милицию, после чего доставлялись в больницу. Исследования показали, что у пациентов/пациенток сохранена немедленная память на текущие события; после развития расстройства они были общительны (социабельны), контактны, осознают необычность возникшего у них состояния. Диапазон амнезии включает не только формальные данные о своей личности, но и все предшествующие событию межличностные отношения. В то же время, обнаруживается наличие ряда навыков, приобретенных в процессе обучения, информированности об основных, не касающихся их непосредственно фактах и событиях. Пациенты/пациентки осознавали свою недостаточность и в трех случаях проявляли активные самостоятельные попытки «вспомнить себя», фиксируясь на поиске сохраненных профессиональных навыков, специальных знаний, интересов, привычек, предпочтений и др. В связи с этим следует отметить, что обозначение подобных состояний термином «автобиографическая амнезия», скорее, неудачно, поскольку амнезия не затрагивает в значительной степени приобретенные в процессе жизни, обучения и работы знания и навыки.
Наблюдавшиеся состояния представляют интерес в следующих аспектах:
1. Имеет место потеря прежней идентичности с сохранением полного понимания наступившего события.
2. Потеря прежней идентичности воспринимается как необычное, чуждое по отношению к ego, болезненное явление.
3. Потеря прежней идентичности включает дезориентировку в собственной личности и амнезию всех межличностных отношений до возникновения нарушения при относительной сохранности общей информированности и профессиональных навыков.
4. У некоторых пациентов/пациенток обнаруживаются признаки амбивалентного отношения к ситуации: на сознательном уровне — стремление вернуться в прежнее состояние, на бессознательном уровне — психологическое сопротивление.
Длительность наблюдавшихся состояний потери идентичности была различной: от одних суток до нескольких месяцев и дольше с неизвестным сроком выхода. В случаях восстановления идентичности в анамнезе устанавливались тяжелые психические травмы в детстве и серьезная психическая травма непосредственно перед развитием потери идентичности. Данная динамика типична для диссоциативных расстройств. Ретроспективный анализ личностных характеристик позволял констатировать наличие признаков пограничного личностного расстройства (диффузная идентичность, импульсивность, эмоциональные колебания, самоповреждающее поведение и др.). Можно предполагать, что основными факторами, предрасполагающими к потере идентичности, являются особенности посттравматического развития и структуры личности, начиная с детского возраста. Последняя психическая травма оказывалась разрешающим событием, временно «стирающим» слабую, «неспаянную» (диффузную) идентичность.
Примером длительного ДРИ является случай наблюдаемого нами пациента Н. Молодой человек «пришел в себя» на вокзале и обнаружил, что рядом с ним сидит какая-то женщина, которая проявляет к нему участие и говорит о необходимости обращения в медпункт. Вначале он не понимал, где находится, но вскоре по окружающей обстановке разобрался, что это вокзал. Как оказался на вокзале, вспомнить не мог. Возникло состояние ужаса, т. к. «не мог сообразить, кто он», не знал своего имени, фамилии, места жительства, вообще ничего, что с ним было до момента «прихода в себя». «Вся предшествующая жизнь исчезла». Осознавал необычность, странность ситуации. При поступлении в клинику был коммуникабелен, просил помочь ему «найти себя». При психологическом обследовании обнаружил отсутствие нарушений немедленной и короткой памяти, на события после «прихода в себя» на вокзале, достаточно высокий интеллектуальный уровень. По MMPI-2 устанавливались черты, характерные для пограничного личностного расстройства. Через несколько дней на привокзальной территории был найден его паспорт и таким образом установлены его формальные данные (возраст 21 год) и место жительства. При встрече с матерью и братом проявлял сдержанность в поведении, их не узнал. Домой уехать отказался, объяснив, что «ему будет трудно играть роль члена семьи, которая ему незнакома». Узнавал себя на семейных фотографиях, но не мог идентифицировать своих близких. Со слов близких, было установлено, что пациент имеет высшее образование, увлекается Интернетом, тенденции к злоупотреблению алкоголем или другими веществами не проявлял. Отмечались обидчивость, неуравновешенность, смена увлечений. В девятилетнем возрасте после семейного конфликта уходил из дома и вернулся лишь на следующий день (не ночевал дома). Пациент находился в клинике более двух месяцев и согласился вернуться «домой» без восстановления нарушения.
В качестве иллюстрации кратковременного ДРИ приведем случай пациентки С., 19 лет, которая была доставлена «скорой помощью» в психиатрическую больницу. Она пришла в себя, лежа в траве на обочине дороги недалеко от Коммунального моста через реку Обь. Утверждала, что рядом с ней лежали еще двое неподвижных мужчин. Поднявшись с земли, не могла понять, как оказалась на этом месте и кто она. Остановила одну из проходящих машин и была доставлена в поликлинику, а оттуда в больницу. Вспомнила, что накануне вечером познакомилась с двумя молодыми мужчинами, выпила с ними небольшое количество алкоголя, после чего молодые люди предложили ей пойти к ним в гости, на что она согласилась. В этом месте произошел, по ее словам, «обрыв ленты» воспоминаний о событиях. Помнила только, что каким-то образом оказалась со своими знакомыми на проезжей части дороги, где их всех сбила машина.
В воспоминаниях пациентки о рассказанных ею событиях присутствовала дезориентировка в собственной личности — не знала, кто она, где живет, где учится или работает, кто ее родственники и знакомые. Потеря ориентировки в собственной личности продолжалась около двух суток. Затем вспомнила свое имя, фамилию и место проживания. Высказала беспокойство о судьбе знакомых, которых сбила машина, плакала, говорила, что они, наверное, погибли. Наличие дорожного инцидента, о котором рассказала пациентка, не подтвердилось.
Пациентка смогла сообщить о себе следующие анамнестические данные. В шестилетнем возрасте потеряла родителей, мать умерла от болезни, а отец погиб в автокатастрофе. Воспитывалась в детском доме, в дальнейшем работала по отделке квартир. Жила у подруги, приютившей ее. Вела свободный образ жизни, быстро разрывая контакт со знакомыми. Курила, употребляла алкоголь в умеренных дозах, с регулярностью 1–2 раза в неделю.
Имевшее место состояние потери идентичности оценивала как «странное», никогда прежде не испытанное состояние, в причине которого она не в состоянии разобраться. Можно предположить, что временной потере идентичности в данном случае предшествовало психотравмирующее переживание, содержание которого было вытеснено (репрессировано) из сознания и трансформировано в более приемлемую для ego-состояния фабулу. Имеющие место травматические переживания детского возраста, особенности последующей жизни привели к нарушению формирования достаточно спаянной идентичности, что явилось «почвой» для феномена потери идентичности после очередной, предположительно серьезной, психической травмы.
В качестве другой иллюстрации к проблеме диссоциативного расстройства идентичности приведем пример пациентки П., 34 лет, которая поступила в психиатрическую больницу по направлению психиатра «скорой помощи». При осмотре в приемном покое больницы пациентка назвалась Настей, говорила, что ей 12 лет, была правильно ориентирована в месте и времени. В отделении при беседе с врачом-психиатром была спокойна, внешне опрятна, держалась несколько замкнуто, практически ни с кем не общалась. О
