Disorders, Psychiatric Classification and Media Influnces. New York. Oxford University Press, 1983.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
Посттравматическое стрессовое расстройство
Термин посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) связан с именем американского психоаналитика A. Кардинера (A. Kardiner) [25, 26], благодаря которому в 1980 году этот вид патологии появился в классификации. В то же время X. Каплан и Б. Сэдок (H. Kaplan и B. Sadock) [24] в 1991 году выявили, что очень похожее на ПТСР нарушение было зарегистрировано у солдат во время американской Гражданской войны. Якоб Да Коста (DaCosta Jacob) в 1871 году описал таких солдат, употребив термин «солдатское сердце», в связи с наличием у них кардиальных вегетативных («автономных») нарушений. В годы Первой мировой войны синдром получил название «снарядного шока» (shell shock). Высказывалось предположение, что он является результатом мозговой травмы от взрывов снарядов. Во Вторую мировую войну посттравматическое стрессовое нарушение наблюдалось у лиц, переживших атомные бомбардировки Японии.
В 1941 году отмечалось, что лица, пережившие большой пожар в переполненном ночном клубе «Coconut Grove» в Бостоне, впоследствии жаловались на кошмарные сновидения, усталость, повышенную нервозность [24]. Появление синдрома всегда коррелировало с тяжестью стрессора. Так, у бывших узников нацистских концлагерей синдром устанавливался более, чем в 75 % случаев.
Работы А. Кардинер и М. Шпигель (A. Kardiner и М. Spiegel) [25], А. Кардинер [26] явились основой для составления списка симптомов ПТСР. На этот факт обращает внимание Алан Янг (A. Young) [51], который излагает историю развития понятия ПТСР.
Материал для своих исследований А. Кардинер [26] собирал непосредственно после Первой мировой войны. Стрежневым компонентом его концепции было положение, что предпосылкой «военных неврозов» являются личностные особенности. Автор рассматривал психическую травму как событие с высоким уровнем возбуждения, с которым человек не может справиться без определенных симптомов травматического синдрома. Внешне такие лица могут восприниматься как адекватные и здоровые. Не получив физических ранений, они оказались жертвами болезни, продолжающейся далеко за пределами имевших место психотравмирующих событий. Наблюдения А. Кардинера и его выводы в дальнейшем подтвердились, но в те годы таким лицам приписывались рентные установки и симуляция. Этим объясняется наличие сопротивления введению ПТСР в диагностические классификации.
В бывшем СССР и в России в течение длительного времени (до 1999 года) ПТСР не выделялось как нозологическая категория и иногда создавалось впечатление, что термин несет иную смысловую нагрузку.
Исторически ПТСР рассматривалось как специфическое военное расстройство, но потом перечень причин ПТСР расширился. Оказалось, что травмы, вызывающие развитие ПТСР, могут быть различными: участие в войне; попадание в плен, в заложники; серьезная угроза жизни, физической интеграции; угроза жизни близких; бандитское нападение; изнасилование; нападение террористов; похищение (киднеппинг); природные или связанные с деятельностью человека катастрофы.
В структуре ПТСР присутствуют два типа нарушений:
1) кратковременные, длящиеся от нескольких секунд до нескольких часов обратимые расстройства.
2) длительные, в некоторых случаях прогредиентные, затрагивающие личностный уровень нарушения.
Второй тип нарушений, таким образом, имеет ряд признаков, характерных для личностного расстройства, что дает основание для дискуссии о возможности выделения особой формы посттравматического личностного расстройства — личностное расстройство, вызванное стрессом [41].
Синдром ПТСР возникает у человека, который пережил событие, выходящее за рамки обычного человеческого переживания, имеющего отчетливо стрессовый характер для каждого. Этот последний компонент очень важен, т. к. в настоящее время многие специалисты проявляют тенденцию к расширению границ ПТСР, диагностируя последнее после перенесения обычной психической травмы.
В DSM-IV-TR подчеркивается, что личностный ответ на стрессор должен включать интенсивный страх, беспомощность или ужас. ПТСР полностью развивается через некоторое время после травмы. Задержка во времени развития может быть очень короткой, например, одна неделя, и очень длинной, затягивающейся на годы (согласно X. Каплану и Б. Сэдоку [24], до 30 лет). Авторы указывают, что приблизительно 30 % пациентов выздоравливают, 40 % проявляют легкие симптомы, 20 % — умеренные и 10 % остаются без изменения или их состояние ухудшается.
В DSM-IV-TR выделяется спецификатор отложенного по времени возникновения ПТСР, если это происходит спустя шесть месяцев после травмы.
Введено отсутствующее в DSM-III-R «острое стрессовое расстройство», развивающееся непосредственно после или во время действия психической травмы и длящееся от двух дней до четырех недель после завершения травматического события. Если симптомы продолжаются более одного месяца, правомерен диагноз ПТСР.
Таким образом, существует немедленная непосредственная реакция на травму, которая продолжается сравнительно короткое время и проходит, но затем через какое-то время на фоне бессимптомного периода может развиться ПТСР.
К кратковременным нарушениям в структуре ПТСР относятся:
1) повторяющиеся вторжения в сознание нарушающих психическое равновесие стрессирующих воспоминаний о травматическом событии;
2) повторяющиеся кошмарные сновидения, отражающие содержание психической травмы;
3) «вспышки» (flashbacks): внезапное появление перед глазами какой-то картинки, фрагмента чего- то знакомого. Кратковременность явления не позволяет распознать конкретное содержание образа;
4) внезапное возникновение диссоциативного состояния со сменой обычного состояния и поведения активностью, отражающей травматическое событие.
Кратковременные нарушения, как правило, провоцируются ассоциациями, связанными с травматическим событием (звук, запах, произнесенная фраза, чье-то поведение, элементы окружающей обстановки и др.).
