Реализация аддиктивной потребности на психологическом уровне связана со стремлением к снятию эмоционального напряжения.
Использование аддиктивных агентов усложняет картину ПТСР, поскольку сочетается обычно со злокачественным развитием аддиктивного процесса.
Важным моментом в психотерапии лиц с ПТСР является помощь специалиста в попытках пациентов найти подобных себе людей. Для понимания того, что происходит с пациентом, важно разобраться в истории его жизни, скрытых содержаниях пресознания, о которых пациент не хочет рассказывать. Необходима психоаналитическая интерпретация того, о чем человек часто думает, что он переживает, чего боится, каковы его скрытые страхи, желания и конфликты.
В последнее время авторы обращают особое внимание на значение социальной поддержки на течение ПТСР [13, 46]. Если локальное сообщество состоит из спаянных коллективных структур, то, по данным П. Илсорс [13], ПТСР протекает по другому типу, не фиксированному в DSM-IV. Лица, пережившие травму в охваченных войной районах, могут не нуждаться в специальной кризисной интервенции и психосоциальной профессиональной помощи. Достаточно лишь усиления межличностных контактов внутри сообществ. Подобную ситуацию автор обнаружил в перуанских деревнях.
В то же время, в Колумбии, например, все выглядело иначе. Жители деревень были более индивидуалистичны. После перенесенной травмы они сохраняли травматические воспоминания, были поглощены чувством тревоги, вины, стыда. Психосоциальная коррекция этого контингента проводилась главным образом посредством индивидуальных психологических вмешательств.
Психоаналитическое лечение ПТСР фокусируется на концепции репрессированной «травматической памяти». Тем не менее, Д. Саммерфилд [46] считает сомнительной необходимость воспоминаний всех элементов насилия. Для подтверждения своей точки зрения он приводит высказывание одного из пациентов: «Нам не нужна психологическая помощь, основанная на воспоминаниях переживаний войны: нам постоянно напоминают о ней потерянные руки и ноги». Многие пострадавшие считают, что молчание является «лучшим прагматическим решением». В Эфиопии такой подход называют «активным забыванием» [46].
В исследованиях ПТСР, проведенных Дж. Пенебэйкер (J. Pennebaker) [39], используется термин «коллективный путь». По мнению автора, индивидуальные переживания конвергируются, становясь общей причиной — коллективной памятью пережитого. Коллективная память включает не только материал, который человек может вербально воспроизвести, она содержит в себе и то, что «депозитировано в его поведении, его стандартах и социальных отношениях». Автор считает, что произведения искусства, и особенно такие нарративные формы, как фильмы и новеллы, могут играть значительную роль в «сохранении, реконструкции и ассимиляции коллективных травматических событий».
Коллективная травматическая память — это, по мнению Дж. Пенебэйкера [39], больше чем волевой акт. Она может принимать форму бессознательного желания забыть травматическое переживание и выражается как отрицание ПТСР.
Психотерапевт может ошибочно недооценить или пренебречь значением коллективной травмы, что имеет особенно отрицательные последствия при наличии неблагоприятной ситуации и индифферентности общества. В качестве модели последних особенностей приводятся ситуации, типичные для Колумбии. «Этническое единство» в ней является национальной политической целью. Жители идентифицируют себя с внешними, находящимися вне досягаемости, лидерами. Местные лидеры признаются только тогда, когда они являются «частью внешних политизаций». Общая ориентация носит скорее глобальный, чем локальный характер. «Нарративы часто помещают людей во внешний общий национальный контекст». Переживания конкретных людей игнорируются. Насилие описывается как следствие национальных политических рассогласований [39].
Коррекция ПТСР может быть более эффективной, если учитывается система культуральных ценностей пациентов, особенности семейных отношений, религиозные верования. Особенно важно умение справляться с потерей и скорбью в русле социальных контактов и, наряду с целенаправленной помощью, найти новую точку «кристаллизации», снова обрести смысл жизни. Проведение такой коррекционной работы в группах помогает пациентам на фоне взаимной поддержки реинтегрироваться в обществе [44].
Идея о значении коллективного фактора, еще задолго до описания ПТСР, была высказана известной американской писательницей Вирджинией Вольф: «Публичный и частный миры неотделимо связаны — тирании и рабства одного являются тираниями и рабствами другого».
Представляется возможным выделить основные кластеры факторов, влияющих на формирования и развитие ПТСР:
а) факторы, непосредственно относящиеся к экстремальному воздействию;
б) психологические характеристики личности;
в) психосоциальные влияния ближайшего окружения;
г) наличие психической травматизации в детском периоде;
д) хроническая психическая травматизация;
е) факторы, связанные с отношением государства и общества.
М. Хоровиц (М. Horowitz) [22, 23] считает, что чрезвычайная болезненность травматического переживания делает невозможным его немедленное осознание, в силу чего оно устраняется от сознания и хранится в «активной форме памяти».
Переработка и ассимиляция травмы теоретически может осуществляться с помощью механизмов вторжения в сознание имиджей, эмоциональных фрагментов, что в ряде случаев приводит к совершению компульсивных действий. Вторжение сочетается с отвержением, во время которого происходит постепенная ассимиляция травматического события.
Колебания между отвержением-оцепенением и вторжением продолжаются до того момента, пока информация не будет полностью переработана.
Избегание рассматривается как психологический барьер на пути разрушительного проникновения трагедии во внутренний мир человека, его ценностно-смысловую концептуальную систему. Этот механизм позволяет субъекту переструктурировать трагическую ситуацию малыми дозами, постепенно интегрируемыми смысловой сферой личности. В дальнейшем трансформации подвергается сознание человека, его отношение к миру, появляется новая оценка жизни и собственных возможностей, увеличивается пространство личностного будущего.
М. Хоровиц выделяет основные психологические защиты — избегание и отрицание, которые могут негативно повлиять на естественный процесс переработки информации. Рассматриваются субъективные трудности, обусловленные сверхконтролем, с тенденцией к вытеснению, отвержению и формированию поведенческих стратегий по типу избегания. Большинство примитивных психологических защит действуют в рамках этого типа реагирования. Избегание, как защитное поведение в структуре ПТСР, может осуществляться на нескольких уровнях:
1) избегание аффектов или чувств, которое включает механизмы, свойственные стереотипии (стереотипные автоматизированные формы реагирования). Эффективность деятельности в условиях военных действий во многом зависит от умения сохранять хладнокровие и подавлять возникающие чувства и эмоции;
2) избегание воспоминаний о травматическом событии;
3) поведенческое избегание;
4) избегание обсуждения произошедшего.
Одной из психологических защит, поддерживающих стратегию избегания, является отрицание, которое тесно связано с некоторыми феноменами ПТСР. В современной литературе существует термин «позиция отрицания» комбатанта. Болезненный опыт, полученный в результате воздействия на личность факторов экстремальной обстановки, не умещается в привычный социальный стереотип восприятия, что приводит к его игнорированию и подавлению всех связанных с психогенией эмоций. Защита отрицания вырабатывается в ряде случаев как ответ на негативное восприятие окружающими травматического опыта участников военных конфликтов. Эта позиция существенно осложняет терапевтическую работу.
Страдающий ПТСР использует механизм к омпартментализации — отделения от ego болезненных переживаний путем помещения их в отдельное «закрытое помещение». Этот процесс лежит в основе
