диагноз. Требует уточнения, является ли ПТСР первого типа состоянием, приближающимся к личностному расстройству, или это продолжение ПТСР второго типа плюс новая травма. В связи с этим возникает вопрос правильности диагностики состояния после травмы, потому что оно отражает не только эту травму, но и предшествующую ей ситуацию, а может быть речь идет о двух разных состояниях. Таким образом, анализ пациентов с «обычным» ПТСР требует внимания к особенностям, свойственным человеку до этого расстройства. Они могут быть замаскированы тем, что детская травматизация скрывалась. Внимание обращалось на другие моменты, например, на то, что пациентка/пациент вели себя антисоциально, злоупотребляли алкоголем, наркотиками и т. д. При этом не учитывалось, что антисоциальность возникла уже на фоне ПТСР второго типа, а новая травма привела к дальнейшему прогрессированию патологии, или к каким-то качественным изменениям. Согласно существующей ранее точке зрения, ПТСР чаще развивается у людей с «плохим детством». Современная трактовка проблемы обеспечивает новое ее понимание.
Работающие с ПТСР второго типа психотерапевты обращают внимание на специфику нарушения и имеющие место трудности, которые заключаются в проявлении пациентами максимализма в отношениях с терапевтом. С одной стороны, они ему не доверяют, с другой, — хотят довериться и найти в психотерапевте «спасителя». Психотерапевт обычно их разочаровывает, т. к. не может выступать в этой роли, что оказывается несовместимым с максимализмом пациентов.
В отношениях с психотерапевтом имеет место чувство присутствия кого-то третьего. В возникающем в воображении треугольнике третьим невидимым человеком является агрессор, который совершил насилие. Этот третий требует неразглашения тайны, а его приказ в процессе психотерапии нарушается. На наличие такого треугольника указывает И. Листер (E. Lister) [33]: «Ужас в том, что пациент и терапевт собираются как будто в присутствии еще одного лица. Третьим образом является агрессор, который… требовал молчания, и запрет которого в настоящее время нарушается».
Во время психотерапии у пациентов обнаруживаются чувства покинутости и беспомощности, на фоне которых появляется идеализированное ожидание в отношении того, что терапевт «все может сделать и защитить». В то же время, они испытывают разочарование, поскольку терапевт не в состоянии предоставить ожидаемую от него помощь. Поэтому в работе с пациентами необходимо оговорить, что терапевт не может быть совершенным, соответствующим нереальным, идеализированным представлениям пациента. Следует быть готовым к возможным со стороны пациента реакциям неудовольствия, ярости, отчаяния, дерзости.
Хронические последствия психологических травм исследовались задолго до того, как в современных классификациях появился термин «посттравматическое стрессовое расстройство». Эти исследования начались в 1950 годы и проводились на бывших узниках концентрационных лагерей. Последствия, связанные с пережитыми ими событиями, такими, как экзекуции, пытки, насильственный труд и голодание, описывались учеными разных стран. Так, например, Беншейм (Bensheim) описывает в качестве хронических последствий этих переживаний страх и паранойю. П. Матуссек (P. Matussek) [34] констатирует имеющее место у бывших узников тотальное недоверие к окружающим. Ю. Венцлафф (U. Venzlaff) [48] подчеркивает длительность нарушений, связанную с хроническими личностными изменениями. Г. Клайн (G. Klein) [30], Р. Артур (R. Arthur) [4] описывают у таких лиц депрессию и тревогу, сочетающиеся с разнообразными соматическими симптомами.
Обращается внимание на развитие особого поведения, названного П. Ходофф (P. Chodoff) [8, 9] пассивным, фаталистическим личностным стилем. Последний включает в себя постоянно присутствующее чувство безнадежности с потерей интереса к тем активностям, которые раньше доставляли чувство радости. В. Нидерланд (W. Niederland) [38] обнаруживает наличие у этих лиц недоверия и враждебности.
Л. Айтингер (L. Eitinger) [11, 12] выявил, что количество случаев шизофрении у беженцев оказалось в 5 раз выше, чем у местного населения. В связи с этим у автора возникло предположение о возможном влиянии хронических последствий тяжелых психических травм на возникновение эндогенных заболеваний. Л. Айтингер [11] обращает внимание на частоту возникающих у пациентов параноидных реакций с идеями преследования.
Дж. Крупински (J. Krupinsky) с соавт. [32], проводивший исследование в Австралии, обнаружил, что у еврейских беженцев с выраженной доэмиграционной травмой выявлялось более низкое количество заболевших шизофренией, по сравнению с другими беженцами из Польши, России и Украины. Тем не менее у еврейских беженцев имело место большее количество случаев заболевания, диагностированного как синдром концентрационного лагеря. Этот синдром проявлялся инсомнией, хронической усталостью, раздражительностью, беспокойством, тревогой и депрессией.
К. Хоппе (К. Hoppe) [20], Л. Айтингер (L. Eitinger) [12] пришли к выводу о необходимости учета в симптомах этого синдрома не только психологических, но и соматических признаков. В этом контексте В. Франкл (V. Frankl) [16] анализировал значение смысла жизни для человека, вообще, и узников концентрационных лагерей, в частности. Он считал, что главным фактором коррекции нарушения является не избавление от какого-то симптома этого нарушения, а подход, позволяющий человеку осмыслить то, что его жизнь имеет смысл как для него, так и для окружающих. Эти работы, связанные с вопросами экзистенциального и морального плана, оказали существенное влияние на реабилитационные программы, проводящиеся с ветеранами вьетнамской войны [44].
В результате исследований [35] была обнаружена положительная корреляция между психической травмой и развитием различных психических патологий у афганских беженцев в США.
Эпидемиологические исследования вьетнамских беженцев в США выявили высокие уровни стрессированности и нуждаемости в психиатрической помощи. Преобладающим нарушением, являющимся серьезной клинической проблемой, была депрессия, повреждающая психосоциальное функционирование и социопсихологическую приспособляемость [49].
ПТСР описано у беженцев из Юго-Восточной Азии, переживших камбоджийские концентрационные лагеря [28]. Р. Моллика и соавт. (R. Mollica) [36]) сообщали, что у 50 % беженцев из Юго-Восточной Азии в США обнаружено ПТСР.
Дж. Вестермайер [49] дифференцированно подходит к вопросу о длительности ПТСР у беженцев, выделяет отдельные признаки ПТСР и их длительность. Автор устанавливал, что некоторые симптомы, как, например, депрессия и соматические признаки, имеют тенденцию к улучшению, по мере аккультуризации в другой стране, тогда как тревожность, враждебность, паранойя не претерпевают связанных со временем существенных изменений.
Проведенное В. Сэк и соавт. (W. Sack) [42] исследование в США двух поколений камбоджийских беженцев, не являющихся пациентами психиатрических учреждений, выявило, что признаки, характерные для ПТСР, сохраняются очень долго, хотя депрессия носит менее хронический характер и развивается эпизодически под воздействием социальных ситуаций. По мнению авторов, специалистам стран, предоставляющих убежище беженцам, следует учитывать воздействие на этих людей конкретных факторов, в связи с тем, что некоторые из них способствуют снижению степени выраженности травматических переживаний, а другие — могут обострять и оживлять эти переживания. К последним, например, относятся: наблюдение непосредственно или по телевидению несчастных случаев; упоминание о преступности; даты, связанные с военными действиями и напоминающие о пережитом.
Большое значение в коррекции этих состояний имеет поддержка семьи и специально созданных социальных групп. Негативное влияние на терапию оказывают потеря связи с родственниками, отсутствие прежней семьи и языковые затруднения.
Течение ПТСР во многом зависит от окружающей обстановки и степени социальной поддержки, доступность которой положительно влияет на развитие, уменьшение его тяжести и дальнейший прогноз.
Более тяжелые проявления ПТСР наблюдаются у одиноких и разведенных людей, потерявших супруга/супругу, испытывающих экономические трудности. Эти лица в неблагоприятных условиях часто употребляют вещества, изменяющие психическое состояние, особенно алкоголь.
Травматические переживания, находящиеся в бессознательном, оказывают влияние на нейрогормональные процессы. При длительном посттравматическом стрессе гормональная система, по- видимому, не в состоянии поддерживать на необходимом уровне количество эндорфинов, что создает благоприятный фон для развития алкогольной и/или наркотической зависимостей.
