2) социально несенситивные.
К первой категории автор относит психические расстройства, количество которых изменяется со временем и меняющимися обстоятельствами. Ко второй категории относятся психические расстройства, возникающие со стабильной частотой в различные временные периоды и в различных культурах. Некоторые психические нарушения особенно сенситивны к социальным факторам. К ним относятся злоупотребления веществами, изменяющими психическое состояние, переедание, а также личностные расстройства, входящие в кластер «B» DSM-IV (антисоциальное, пограничное, нарциссическое, гистрионическое).
В то же время расстройства с эндогенным радикалом, например, униполярная депрессия, тревожное расстройство, личностные расстройства класса «А» (параноидное, шизоидное, шизотипическое) оказываются также в той или иной мере социально обусловленными. Последнее свидетельствует о невозможности выделения абсолютно социально несенситивных нарушений, а лишь о различной степени социальной сенситивности.
Социально сенситивные расстройства с чертами импульсивности менее распространены в обществах с традиционной культурой. На это указывают X. Хву (H. Hwu), И. Ие (E. Yeh), Л. Чэндж (L. Change) [25], проводившие исследования в Тайване, и Т. Сато (T. Sato), М. Такеши (M. Takeichi) [50] — в Японии. Отмечается низкая частота наркомании, алкоголизма и антисоциального личностного расстройства в молодом возрасте. Учитывая четкую тенденцию к росту этих нарушений в современных культурах, можно сделать вывод о значении социокультурных факторов в их возникновении.
Ф. Фюрстенберг (F. Furstenberg) [17] придает большое значение подростковому периоду, который рассматривает в качестве социальной конструкции, влияющей на дальнейшую судьбу. В традиционной культуре подростки живут в семье, редко покидая ее, перенимают профессию от родителей или родственников, заключают браки с индивидуумами из близкого окружения. В современной культуре подростки обычно не идентифицируются с семейными ценностями, от них требуют нахождения своего собственного пути, развития своей уникальной идентичности. Они обучаются необходимым навыкам, в основном, за пределами своих семей. Родители часто не знают о том, чем занимаются их дети. Поиск брачных партнеров носит самостоятельный характер, выбор партнера/партнерши не согласовывается с родителями.
Дж. Парис [47] считает, что усиление обычных личностных черт до уровня личностного нарушения зависит от комбинации таких факторов как:
1) необычно сильные темпераментные характеристики;
2) серьезные психосоциальные неудачи;
3) несоответствие между чертами характера и социальными требованиями.
В отношении отдельных личностных расстройств ситуация выглядит следующим образом.
А. Каспи и соавт. (Caspi A. et al.) [10], как и ряд других авторов, подчеркивают значение патологии темперамента, основываясь на наблюдениях импульсивного поведения, проявляющегося уже в раннем возрасте. Одновременно с этим известен факт, что пациенты с АЛР регистрируются в дисфункциональных семьях. Л. Робинс (L. Robins) [49] фиксирует внимание на неспособности родителей устанавливать правила поведения детей, приучать их к дисциплине.
Сравнительная редкость АЛР в традиционных куль турах и увеличение расстройства во многих быстро развивающихся регионах в последние десятилетия подтверждают значение социальных факторов. Дж. Парис [47] среди последних придает специальное значение разрушению сети социальных связей, ослаблению внутрисемейных коммуникаций, исчезновению поддержки со стороны большой семьи и общества. В противоположность этому в традиционных культурах семейные структуры, спаянность семей, поддержка и лояльность со стороны родственников выступают в качестве факторов защиты от неблагоприятных внешних воздействий.
Дж. Парис [45] находит, что импульсивность и аффективная нестабильность как «корневые» черты ПЛР усиливаются при воздействии психосоциальных стрессоров. Черты импульсивности и аффективной изменчивости социально сенситивны, что, в известной мере объединяет ПЛР и АЛР в транскультуральном аспекте. Т. Миллон также обнаруживает увеличение случаев ПЛР в развитых странах, что отражается на росте суицидов и парасуицидов в молодом возрасте [31].
Дж. Парис не усматривает принципиальной разницы между социальными факторами, участвующими в формировании АЛР и таковыми в случаях ПЛР. Автор считает, что эти факторы (потеря социальных связей, разрывы семейных отношений, отсутствие поддержки, трудная доступность социальных ролей) оказывают большее влияние на «темпераментно ранимых» индивидуумов.
Дж. Парис [46] считает, что НЛР основывается на нарциссических «корневых» чертах, которые усиливаются и расширяются под влиянием психосоциальных стрессоров. Существуют указания на возрастание случаев НЛР в современной куль туре [30]. Дж. Парис [47] поддерживает идею о том, что индивидуализм современной культуры стимулирует развитие нарциссизма.
ЛРИ формируется при наличии тревожных черт, которые под влиянием психосоциальных воздействий усиливаются, приобретая стойкие дисфункциональные характеристики. Дж. Каган (J. Kagan) [27] ввел термин «поведенческая ингибиция» по отношению к нарушениям темперамента. Ингибиция поведения может быть усилена воспитанием по типу гиперопеки, но только у небольшой части лиц формируется ЛРИ. В традиционных обществах условия для развития ЛРИ более благоприятны. В бывшем СССР подобные условия создавались, например, в Новосибирском Академгородке для талантливых научных сотрудников с синдромом избегания. Под покровительством Сибирского отделения АН они имели возможность не сталкиваться со многими негативными факторами повседневной советской жизни.
В традиционных обществах семья, родственники имеют, по сравнению с современной культурой, большие возможности для компенсации лиц, которым свойственны проблемы избегания. В современном обществе, таким образом, создаются условия для развития ЛРИ, которое диагностируется чаще, в связи с возникающими у пациентов дезаптационными социальными проблемами. При этом следует учитывать, что пациентки/пациенты с ЛРИ стараются оставаться спрятанными и пассивными «внутри себя», избегая по возможности активного взаимодействия с внешним миром.
Дж. Магнавита (J. Magnavita) [37] использует модели треугольных конфигураций для изображения структуры развития личностных нарушений. Идея объединяет несколько концепций: «треугольник инсайта» К. Меннингера (K. Menninger) [40], оперирующий моделями прошлых отношений, текущих отношений и отношений переноса; «треугольник конфликта» X. Израил (H. Ezriel) [12], с входящим в него интрапсихическим процессом и отношениями между скрытыми чувствами, тревогой и паттернами психологической защиты; концепцией Ю. Бронфенбренера (U. Bronfenbrenner) [7], включающей травматическое событие, когнитивно-аффективный «угол», тревогу и потенциально разрушительные защиты.
Дж. Магнавита [37] использует Социокультуральную — Семейную Треугольную Мезосистему.
Социокультуральный семейный треугольник изображает синергию между тремя углами: индивидуальной личностной системой, семейной системой и культуральной системой. Система названа мезосистемой. Взаимодействие между тремя ее углами оказывает сильное влияние на развитие личностных расстройств. Мезосистема привлекает внимание к часто присутствующим социокультурным аспектам патологии. Например, для понимания сексуальных отклонений нельзя не принимать во внимание воздействие культуральных факторов (средства массовой информации, изменение роли семьи в современном обществе и др.). Для понимания распространения переедания необходимо учитывать влияние быстрого питания, рекламную политику и др. [24, 51]. К. Хеджис (С. Hedges) [20]) анализирует значение войны и социополитических сил, приводящих к демонизации противника и создающих условия для совершения преступлений.
Дж. Рейх (J. Reich) [48] представляет предварительные данные о возможности новой нозологической единицы в ряду личностных расстройств — «личностного расстройства, вызванного стрессом». Концепция автора строится на анализе личностной регрессии, возникающей у людей, вовлеченных в войну.
