позже сделали вывод, что с шасси никаких проблем не было. Колеса были опущены правильно, проблема заключалась в неисправной электросхеме.
После этого крушения компания «Юнайтед Эйрлайнс» заставила всех своих сотрудников пройти курс обучения CRM. Командир корабля больше не являлся диктатором. Вместо этого от членов летного экипажа ожидались совместная работа и постоянное общение друг с другом. Все были ответственны за выявление ошибок. Если топливо было на исходе, в обязанности бортинженера входило убедиться, что пилот осознает серьезность ситуации. Если второй пилот был убежден, что командир корабля принимает плохое решение, он был обязан с ним спорить. Управлять самолетом — крайне сложная задача, и важно использовать все возможные ресурсы. Лучшие решения возникают тогда, когда ситуация рассматривается с множеств? разных точек зрения. Мудрость толпы полезна и в кабине пилота.
Помните рейс 232 компании «Юнайтед Эйрлайнс», у которого полностью отказала гидравлика? После аварийной посадки все пилоты говорили, что CRM помогла им долететь до посадочной полосы. «На протяжении большей части моей карьеры наша работа основывалась на том представлении, что командир —
В последние годы CRM вышла за пределы кабины пилота. Многие больницы поняли, что та же методика принятия решений, которая не дает пилоту совершить ошибку, может предотвратить ненужные ошибки во время операции. Рассмотрим опыт Медицинского центра Небраски, который начал обучать свои хирургические бригады CRM в 2005 году. (В настоящее время более тысячи сотрудников больницы прошли это обучение.) Лозунг программы CRM — «Заметь, скажи, исправь»; всем членам хирургических бригад настоятельно рекомендуется свободно высказывать свои опасения проводящему операцию хирургу. Кроме того, члены команд собираются на последующие разборы полетов, в ходе которых все участники операции должны делиться своими соображениями. Какие ошибки были допущены? И как в следующий раз их можно избежать?
Результаты, полученные в Медицинском центре Небраски, впечатляют. Исследование, проведенное в 2007 году, показало, что после менее чем полугода тренировок CRM доля сотрудников, которые «не стеснялись подвергать сомнению решения вышестоящих», выросла с 29 % до 86 %. Что еще важнее, выросшая готовность указывать на возможные оплошности привела к значительному снижению врачебных ошибок. До проведения тренировок CRM лишь около 21 % всех операций на сердце и кардиокатетеризаций классифицировались как «случаи без особых происшествий», что означало, что все прошло как надо. Однако после тренировок CRM число операций «без особых происшествий» выросло до 62 %.
Причина такой эффективности CRM в том, что эта система заставляет экипаж корабля и операционные бригады думать совместно. Она отпугивает уверенность и поощряет споры. В этом смысле CRM создает идеальную атмосферу для принятия хороших решений, в которой все свободно делятся своими мнениями. На факты смотрят с различных точек зрения, и любые версии принимаются на рассмотрение. Такой процесс не только предупреждает ошибки, но и приводит к неожиданным догадкам.
В кабине пилота современного самолета человека повсюду окружают компьютеры. Прямо над лобовым стеклом находятся терминалы автопилота, которые могут вести самолет по нужному курсу без всякого участия пилота. Прямо перед упорными рычагами расположен экран, на котором отображается информация о состоянии самолета — от уровня топлива до гидравлического давления. Рядом находится компьютер, который следит за траекторией полета и записывает местоположение и скорость самолета. Кроме того, есть панель GPS, экран, на котором отображаются изменения погоды, и монитор радиолокатора. Сидя в кресле командира корабля, сразу понимаешь, почему ее называют стеклянной кабиной: куда бы вы ни посмотрели, повсюду видите экраны и цифровые выходные устройства бортовых компьютеров.
Эти компьютеры похожи на эмоциональный мозг самолета. Они обрабатывают колоссальный объем информации и переводят эту информацию в такую форму, которую может быстро понять пилот. Компьютеры дополняют друг друга, так что у каждого самолета на самом деле несколько систем автопилота, работающих на разных компьютерах и написанных на разных языках программирования. Такое многообразие помогает избежать ошибок, каждая система постоянно проверяет себя на соответствие другим системам.
Эти компьютеры настолько надежны, что могут выполнять множество задач вообще без участия пилота. Если, к примеру, автопилот чувствует сильный встречный ветер, он сразу же увеличит тягу, чтобы сохранить скорость. Давление в салоне самолета плавно меняется, чтобы соответствовать высоте полета. Если пилот ведет самолет слишком близко от другого самолета, бортовые компьютеры издают громкие предупреждающие сигналы, чтобы экипаж корабля обратил внимание на опасность, как если бы у самолета была мозжечковая миндалина.
Пилоты похожи на префронтальную кору самолета. Их задача состоит в том, чтобы наблюдать за бортовыми компьютерами, обращая особое внимание на данные, появляющиеся на экранах. Если что-то идет не так или если между компьютерами возникло разногласие, задача экипажа корабля — разрешить проблему. Пилоты должны немедленно вмешаться и, если необходимо, взять на себя управление самолетом. Пилоты также должны устанавливать курс, наблюдать за прохождением полета и решать неизбежные проблемы, возникающие при общении с авиадиспетчерами. «Люди, не являющиеся пилотами, обычно думают, что, когда включен автопилот, пилот может просто подремать, — говорит инструктор на летном тренажере. — Но самолеты сами по себе не летают. Находясь в кабине пилота, ты никогда не можешь расслабиться. Ты всегда должен следить, чтобы все шло по плану».
Рассмотрим поучительную историю «Боинга-747», летевшего из Майами в Лондон в мае 2000 года. Посадочную полосу в Хитроу покрывал густой туман, так что пилоты решили совершить автоматизированную посадку, которая также известна как метод категории III–C. Во время первоначального снижения все три системы автопилота были включены. Однако когда самолет достиг высоты юоо футов, основная система автопилота выключилась без видимой причины. Пилоты решили продолжить использовать выбранный метод, так как «Боинги-747» спроектированы таким образом, чтобы иметь возможность совершить автоматизированную посадку даже с двумя системами автопилота. Снижение шло гладко, пока самолет не оказался в 50 футах над посадочной полосой, то есть за четыре секунды до приземления. В этот момент автопилот неожиданно наклонил нос самолета вниз, так что скорость снижения стала в четыре раза больше обычной. (Следователи позже возложат вину за произошедшее на ошибку в программе.) Пилот быстро вмешался и дернул штурвал назад, чтобы самолет не врезался в посадочную полосу носом. Посадка все равно была жесткой — самолет получил небольшие повреждения, — однако быстрая реакция экипажа предотвратила катастрофу.
Подобные случаи, к сожалению, происходят довольно часто. Даже резервные системы автопилота будут совершать ошибки. Они непременно отключатся, зависнут или направят самолет навстречу опасности. Если рядом нет пилота, чтобы исправить ошибку, отключить компьютер и поднять нос, самолет врежется в землю.
Конечно, пилоты тоже не идеальны. Иногда они не замечают, как подлетают слишком близко к другому самолету, или не могут одновременно отслеживать информацию со всех разнообразных приборов в кабине пилота. Более того, если бы пилотам пришлось полагаться только на собственные инстинкты, они бы не смогли даже пролететь через облака. (Внутреннее ухо не может определить, когда происходит поворот, что очень мешает лететь прямо без нужного оборудования или визуальных подсказок.) Кроме того, есть пилоты, которые контролируют каждую деталь полета — постоянно отключают автопилот или меняют траекторию полета. Они значительно увеличивают вероятность субъективной ошибки, действуя подобно людям, которые слишком полагаются на свою префронтальную кору.
Когда бортовые компьютеры и пилот взаимодействуют должным образом, создается идеальная модель для принятия решений. Рациональный мозг (пилот) и эмоциональный мозг (компьютеры в кабине пилота) находятся в идеальном равновесии, каждая система сосредоточена на тех областях, в которых у нее сравнительное преимущество. Причина, по которой самолеты так безопасны, хотя и пилот, и автопилот оба подвержены ошибкам, состоит в том, что обе системы постоянно работают над исправлением ошибок друг
