2. Обратная ролевая игра:
а) навыки моделирования психотерапевта;
б) увеличение эмпатии и понимания.
3. «Повторное переживание» детского опыта.
Е. Воображение
1. Образы ключевых фигур в настоящем.
2. Переживания детства.
Ж. Выявление и проверка «основных убеждений»
1. Метод «стрелка вниз».
2. Поведенческие эксперименты.
З. Построение новых «схем»
1. Метод «уютного местечка».
И. Формулировка/изменение целей и приоритетов
1. Метод «бухгалтерского баланса».
К. Проблемы домашних заданий
1. Необходимость ясного логического обоснования.
2. Ведение дневника.
3. Тренировка навыков в кабинете психотерапевта:
а) автоматические мысли;
б) выявление «ошибок»;
в) проверка автоматических мыслей и формулирование ответов на них.
4. Проблемы:
а) развитие навыков;
б) связь с убеждениями и стратегиями.
1) Несогласие.
2) Навязчивое стремление делать записи.
3) Гистрионные проявления.
Л. Поддерживающая психотерапия
М. Предупреждение рецидивов
2. Схемы могут быть реконструированы, модифицированы или повторно интерпретированы. Изменение схем для всех расстройств носит континуальный характер. Наиболее глубоким изменением является создание новых схем или реконструкция дезадаптивных схем. Следующая точка на континууме — сохранение существующих схем с их модификацией, большой или незначительной. Другой точкой на континууме является схематическая реинтерпретация, при которой сохраняется структура схемы, но перед этим дезадаптивные схемы интерпретируются более функциональным образом.
3. Для психотерапевта и пациента важно совместно работать над достижением ясно обозначенных, согласованных целей. Понятные, последовательные цели необходимы в психотерапии, чтобы избежать перескакивания от проблемы к проблеме без сколько-нибудь устойчивого прогресса. Но важно, чтобы эти цели были взаимно согласованы для сведения к минимуму несогласия и силовой борьбы, которые часто препятствуют лечению пациентов с расстройствами личности. Трудно наметить согласованные цели лечения, когда пациенты предъявляют много неопределенных жалоб и выражают нежелание изменять поведение, которое психотерапевт рассматривает как особенно проблемное. Тем не менее время и усилия, потраченные на постановку взаимоприемлемых целей, обычно оправдывают себя.
Так как когнитивная психотерапия основана на сотрудничестве, психотерапевт и пациент работают вместе как одна команда. В силу природы расстройств личности, их серьезности и сочетания различных проблем Оси I и Оси II, вклад в работу психотерапевта и пациента не всегда находится в соотношении 50 на 50. С некоторыми пациентами это соотношение может быть 30 на 70 или даже 10 на 90, когда психотерапевт обеспечивает бóльшую часть энергии или работы в рамках отдельной сессии или всего курса психотерапии. Один из важных моментов при лечении некоторых пациентов с расстройствами личности состоит в том, что необходимо помочь пациентам максимально использовать их ресурсы, чтобы преодолеть трудности в отношениях с психотерапевтом, препятствующие развитию сильного рабочего альянса. С некоторыми пациентами, особенно с зависимым расстройством личности, проблемы личности могут часто использоваться для развития психотерапевтических отношений. Можно пойти навстречу потребности зависимого пациента в «помощнике», но не позволять ему при этом полностью и абсолютно отказываться от каких-либо самостоятельных мыслей или действий.
4. Психотерапевт должен реалистически подходить к определению продолжительности психотерапии, а также к выбору целей психотерапии и стандартов оценки своих действий. Многие психотерапевты, изучающие поведенческие и когнитивно-поведенческие подходы к психотерапии и знающие о результатах подобной психотерапии, начинают считать, что они должны быть всесильными и быстро и легко побеждать психопатологию за 12 сессий или меньше. Результатом этого являются фрустрация и раздражение при столкновении со «сложным» пациентом, если психотерапия идет медленно, или вина и самоосуждение, если она идет совсем плохо. Очевидно, сложные, глубоко укоренившиеся проблемы требует больше, чем 15 или 20 сессий психотерапии. Поведенческие и когнитивно-поведенческие вмешательства у некоторых пациентов с расстройствами личности могут вызывать существенные продолжительные изменения, но в других случаях результаты могут быть более скромными, а в некоторых — практически отсутствовать (Freeman et al., 1990; Turkat & Maisto, 1985). Когда психотерапия идет медленно, важно не прекращать ее преждевременно и не применять снова тот же неудачный подход к лечению. Когда лечение неудачно, важно помнить, что компетентность психотерапевта — не единственный фактор, влияющий на результат психотерапии.
5. Важно уделять повышенное внимание отношениям между психотерапевтом и пациентом. Дисфункциональное поведение, которое эти пациенты демонстрируют в отношениях вне психотерапии, вероятно, будет проявляться и в отношениях между психотерапевтом и пациентом. Такое поведение, если не скорректировать его, не только может нарушить ход психотерапии, но также создает возможность для более эффективного вмешательства, так как оно дает психотерапевту возможность проводить наблюдения и вмешательства в естественных условиях (Freeman et al., 1990; Linehan, 1987a, с; Mays, 1985). С людьми, имеющими межличностные проблемы, обычные для пациентов с расстройствами личности, эффективность вмешательства может быть существенно увеличена, если проблемы в отношениях между психотерапевтом и пациентом используются как возможность для вмешательства, а не рассматриваются как препятствия, которые нужно как можно быстрее устранить.
Одна из проблем в отношениях между психотерапевтом и пациентом, которая больше распространена среди пациентов с расстройствами личности, чем среди других пациентов, — предельное и/или постоянное непонимание между психотерапевтом и пациентом. Это явление можно объяснить несоразмерно обобщенными убеждениями и ожиданиями. Пациенты с расстройствами личности часто весьма остро реагируют на любые признаки того, что их опасения могут подтвердиться, и могут реагировать весьма драматично, когда поведение психотерапевта, как им кажется, подтверждает их ожидания. Когда имеют место эти интенсивные эмоциональные реакции, для психотерапевта важно осознать, что происходит, быстро понять, что думает пациент, и открыто, но деликатно устранить неправильные представления и недоразумения. В противном случае эти реакции могут значительно усложнять психотерапию.
6. Вмешательства, которые увеличивают чувство собственной эффективности пациента, часто уменьшают интенсивность симптоматики пациента и облегчают другие вмешательства. Многие люди с расстройствами личности проявляют крайние эмоциональные и поведенческие реакции отчасти потому, что сомневаются в своей способности эффективно справиться с конкретными проблемными ситуациями. Если можно увеличить уверенность пациентов в том, что они смогут справиться с этими проблемными ситуациями, это часто снижает уровень тревоги пациентов, уменьшает их симптоматику и облегчает осуществление других вмешательств. Это можно сделать с помощью вмешательств, предназначенных для коррекции какого-либо преувеличения сложности ситуации или минимизации
