способности человека справляться с ситуацией, или помогая пациенту овладеть улучшенными копинг- навыками, или же, наконец, применяя оба эти способа (Freeman et al., 1990, Ch. 7; Pretzer, Beck, & Newman, в печати).
7. Психотерапевт не должен полагаться прежде всего на вербальные вмешательства. Чем более сложны проблемы пациента, тем более важно использовать поведенческие вмешательства, чтобы добиться когнитивных и поведенческих изменений (Freeman et al., 1990, Ch. 3). Например, многие застенчивые пациенты получают большую пользу от обсуждения своих притязаний и их опасений в связи с этими притязаниями, продолжая пытаться вести себя уверенно и пользуясь лишь небольшой поддержкой психотерапевта. В то же время пациенты с зависимым или пассивно-агрессивным расстройством личности обычно так сильно боятся вести себя уверенно, что их трудно заставить быть уверенными в себе даже в ролевой игре, не говоря уже о попытках проявить уверенность в себе в реальной жизни. Постепенное увеличение сложности «поведенческих экспериментов» не только дает пациенту возможность овладеть навыками, необходимыми для уверенности в себе, но также может быть весьма эффективным при пересмотре нереалистичных ожиданий.
8. Приступая к вмешательствам, психотерапевт не должен требовать обширного самораскрытия от пациента. Многие пациенты с расстройствами личности весьма неохотно идут на самораскрытие из-за недостатка доверия к психотерапевту, дискомфорта даже при умеренном уровне близости, страха отвержения и т. д. Когда это возможно, полезно начать лечение, работая с проблемой, которую можно решить с помощью поведенческих вмешательств, не требующих обширного самораскрытия (Freeman et al., 1990, Ch. 8). Это дает пациенту время на то, чтобы постепенно привыкнуть к психотерапии (и к психотерапевту), а психотерапевту позволяет постепенно работать с дискомфортом пациента, связанным с самораскрытием.
Для некоторых пациентов весь курс психотерапии может быть ограничен их трудностями с самораскрытием или, в общем случае, доверием. Сосредоточивая внимание на поведенческих вмешательствах, описанных ранее, психотерапевт может помочь этим пациентам ослабить некоторые симптомы, но у них может продолжать проявляться тот же самый стиль личности.
9. Психотерапевт должен попытаться выявить опасения пациента и поработать с ними перед осуществлением изменений. Пациенты с расстройствами личности часто имеют сильные, но невыраженные опасения в связи с изменениями, к которым они стремятся или которые их просят осуществить в ходе психотерапии, и попытки убедить пациентов просто идти вперед без того, чтобы преодолеть эти опасения, часто обречены на неудачу (Mays, 1985). Если психотерапевт перед каждой попыткой изменения обсуждает ожидания и беспокойства пациента, это, вероятно, уменьшит уровень тревоги пациента в связи с психотерапией и будет способствовать достижению согласия. Пациент может бояться изменений (например: «Каким я буду, став другим?»), того, как изменения повлияют на значимых других (например: «Будут ли они любить меня, если я стану другим?») или неудачи при попытке измениться (например: «Что, если я попробую измениться, но в результате всех усилий все же потерплю неудачу?»).
10. Психотерапевт должен предвидеть проблемы с согласием. Распространенность несогласия среди пациентов с расстройствами личности является результатом влияния многих факторов. В дополнение к сложностям в отношениях между психотерапевтом и пациентом и вышеупомянутым страхам, дисфункциональное поведение пациентов с расстройствами личности имеет глубокие корни и часто подкрепляется влиянием различных аспектов окружения пациентов. К тому же с каждым расстройством личности связаны специфические проблемы с согласием. Например, человек с избегающим расстройством личности, вероятно, будет сопротивляться любым назначениям, предполагающим социальное взаимодействие, а пациент с пограничным расстройством личности, вероятно, будет вынужден демонстрировать свою независимость через несогласие. Эпизоды несогласия могут позволить выявить проблемы, которые препятствуют прогрессу в психотерапии, поэтому их можно рассматривать как «зерно» для психотерапевтической «мельницы».
11. Психотерапевту не следует предполагать, что пациент существует в рациональном или функциональном окружении. Пациенты с расстройствами личности часто происходят из очень нетипичных или дисфункциональных семей и продолжают жить в нетипичном окружении. Психотерапевт может быть введен в заблуждение очевидной простотой определенных вмешательств. Некоторые формы поведения, например уверенность в себе, в общем случае настолько адаптивны, что легко предположить, что они всегда хороши и легкоосуществимы. При осуществлении изменений важно оценить вероятные реакции значимых других в окружении пациента, а не предполагать, что значимые другие автоматически отреагируют рациональным образом. Помощь пациентам в работе с внутренними схемами осложняется тем, что пациенты должны научиться справляться со схемами других людей или с более общими схемами, связанными с семьей, религией или культурой.
12. Психотерапевт должен обращать внимание на собственные эмоциональные реакции в течение психотерапии. Взаимодействия с пациентами с расстройствами личности могут вызывать сильные эмоциональные реакции у психотерапевта, от связанного с эмпатией чувства печали до сильного раздражения, уныния, страха или полового влечения. Психотерапевтам важно осознавать свои реакции по нескольким причинам. Во-первых, важно убедиться, что эти реакции не препятствуют психотерапевтической работе и не ведут к реакциям, которые не подходят для пациента или не способствуют психотерапии. Во-вторых, эти эмоциональные реакции могут служить полезным источником данных. Так как эмоциональные реакции не возникают случайно, необычно сильная эмоциональная реакция, вероятно, откроет глаза на важные дисфункциональные убеждения пациента и психотерапевта или будет реакцией на некоторый аспект поведения пациента. Правильное понимание собственных реакций психотерапевта может ускорить распознавание когнитивных паттернов пациента. В-третьих, для психотерапевта важно осознать свои эмоциональные реакции, чтобы он мог тщательно обдумать, раскрывать их или нет. С одной стороны, раскрытие эмоциональных реакций поднимает уровень близости в отношениях и может пугать пациентов, которые стесняются близости. С другой стороны, если психотерапевт не раскрывает эмоциональные реакции, которые очевидны пациенту по невербальным признакам, они могут легко быть превратно истолкованы или это может привести к тому, что пациент не будет доверять психотерапевту. Наконец, осознание психотерапевтами своих эмоциональных реакций на пациентов дает психотерапевту возможность использовать для получения представления о своих реакциях такие когнитивные методы, как «Запись дисфункциональных мыслей» (Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979). Если сильные эмоциональные реакции сохраняются, необходимо проконсультироваться у объективного коллеги.
13. Психотерапевт должен помочь пациенту справиться с неприятными эмоциями, которые могут помешать психотерапии. Изменение, исследование неизвестного или путешествие в пугающие пациента области может вызывать эмоциональные реакции. Эти реакции могут быть умеренными и легкоуправляемыми или же острыми и подрывающими силы. Когда пациентов с нарушениями личности просят пересмотреть свою собственную сущность и изменить то, что они считают собой, вполне возможно возникновение негативных эмоций. Такие реакции могут быть достаточно мощными, чтобы пациенты отошли от психотерапии в попытке «перегруппироваться» и укрепить свою броню. Однако если пациентам сообщить о возможности тревожных или дисфорических реакций и затем помочь выработать соответствующие стратегии, то более вероятно, что они не будут прерывать психотерапию и продолжат трудный процессе изменения схем.
14. Установка границ является важнейшей частью общей программы лечения. Теоретики разных школ, от психоанализа (Gunderson, 1984; Kernberg, 1984) до когнитивно- поведенческого подхода (Freeman et al, 1990), согласны с тем, что установка жестких разумных границ помогает достичь нескольких целей в психотерапии пациентов Оси II. Во-первых, это помогает пациентам организовать свою жизнь и защищает их от собственной невоздержанности, которая в прошлом могла создавать проблемы для них самих или других людей. Во-вторых, это помогает психотерапевту смоделировать структурный, аргументированный подход к решению проблемы. В-третьих, это предлагает структуру, которая позволяет психотерапевту сохранить контроль над продолжительными и, возможно, бурными психотерапевтическими отношениями.
Мы полагаем, что эта книга будет способствовать применению результатов нашей работы в лечении
