Вместо стимуляции рукой иногда можно использовать стимуляцию области клитора о лобок партнера во время движений при половом акте. Легче всего этого можно достичь при двух положениях:
а) женщина в положении сверху ложится на мужчину, вытягивается и производит движения тазом по тазу мужчины. При этом ее ноги могут находиться по отношению к ногам мужчины снаружи, внутри или одна нога внутри, а другая снаружи;
б) половой акт начинают в «классическом» положении, когда женщина находится внизу с разведенными и согнутыми в коленях ногами. После введения полового члена во влагалище мужчина переносит свои ноги кнаружи от ног женщины, а она свои ноги выпрямляет. Мужчина осуществляет свои движения так, чтобы его таз слегка нажимал на область клитора.
Мужчина и женщина во время полового акта не должны осуществлять быстрые фрикции, пока женщина не приблизилась к состоянию оргазма. Быстрые движения скорее приведут к наступлению эякуляции у мужчины, чем оргазма у женщины. Поэтому мужчина должен учитывать потребности женщины и в случае необходимости пролонгировать половой акт одним из испробованных им способов. Если эякуляция у мужчины возникла раньше, чем оргазм у женщины, но она уже достигла сильного полового возбуждения, то женщина может достичь оргазма при дополнительной стимуляции рукой мужчины, движения которой она сама регулирует.
При успешном течении занятий можно постепенно дополнять их различными вариантами, для того чтобы добиться разнообразия сексуальных переживаний. Например, партнеры могут попробовать в течение одного полового акта сменить несколько положений, выбор которых зависит от их собственной фантазии. В конце половой акт заканчивают в том положении, в котором женщина лучше всего достигает оргазма.
Желательно, чтобы и после успешного окончания лечебных занятий партнеры ориентировались в большей мере на совместные ощущения, возникающие в результате нежных тактильных раздражений, чем на «успешный половой акт»; это позволит им культивировать качество продолжительной любовной игры в целом, а не только качество кратковременного оргастического завершения.
Приведенные выше инструкции должны быть составлены таким образом, чтобы они могли быть проработаны с супругами же только устно, но для лучшего запоминания в напечатанном виде могли бы выдаваться им на руки. Лучше всего иметь в распоряжении все занятия, отпечатанные каждое на отдельном листе; разъяснять следует всегда только одно, предстоящее задание, а не все сразу. После окончания курса лечения пациенты возвращают материалы обратно.
Кроме инструкций, которые прорабатывают с обоими партнерами, при расстройствах потенции у мужчин в определенных критических фазах иногда проводят индивидуальные беседы с партнершей и дают ей отдельные советы, о которых партнер знать не должен:
1) в фазе вызывания эрекции при мануальной стимуляции (занятие 3-е): при совместной беседе с обоими Партнерами сообщается, что главной задачей является не достижение эрекции, а то, что мужчина должен научиться переживать положительные эмоции, возникающие при стимуляции партнершей его полового члена. Однако при индивидуальной беседе с женщиной ей рекомендуют терпеливо создавать все предпосылки для усиления эрекции у партнера, проводить систематическую стимуляцию полового члена;
2) в фазе попытки пенетрации (занятие 5-е): при совместной беседе с обоими партнерами сообщается, что во время занятия надо проводить стимуляцию полового члена в непосредственной близости от женских половых органов и сосредоточиваться на ощущениях при контакте головки полового члена с наружными половыми органами женщины, независимо от того, находится ли член в состоянии эрекции. А при индивидуальной беседе с партнершей ей сообщают, что половой член партнера должен быть достаточно напряжен и что она должна самостоятельно (неожиданно для партнера) ввести его во влагалище, в положении сидя сверху. Это позволяет ликвидировать опасение неудачи, обычно возникающее у партнера при попытке иммиссии.
Самостоятельные занятия для женщин. В некоторых случаях при аноргазмии и первичной фригидности необходимо, чтобы перед началом совместных занятий партнеров или параллельно с ними женщина выполнила некоторые самостоятельные занятия, целью которых является определение реакций своего тела и повышение сексуальной возбудимости.
К таким занятиям относятся:
1) сосредоточение на сексуальных ощущениях, вызываемых при представлении интимных сцен, что лучше проводить в состоянии релаксации при закрытых глазах; этот подход может являться десенсибилизацией для женщин, у которых представление о половом акте связано с чувствами вины и стыда;
2) сосредоточение в состоянии релаксации на ощущении собственных гениталий как важной части собственного тела; это можно сочетать с аутогенно вызываемым ощущением тепла в гипогастрии;
3) рассматривание картин сексуального содержания с представлением собственного участия в изображенных сценах;
4) проведение тренировок мышц тазового дна, главным образом изолированная тренировка m. pubococcygeus, сокращения которой можно идентифицировать при выпускании незначительных количеств мочи в положении с широко разведенными ногами;
5) изучение собственных гениталий при помощи зеркала;
6) изучение чувствительности области гениталий к различным прикосновениям собственных рук; переход от прикосновений к систематической, аутостимуляции с целью повышения сексуальной возбудимости и в дальнейшем к попыткам достичь оргазма. При попытке достичь оргазма лучше пользоваться вибратором.
Лечение в условиях стационара. Терапия функциональных сексуальных расстройств при совместной госпитализации супружеских пар представляет собой основной вариант сексуальной терапии, выполнение которого легко осуществимо а условиях социалистического здравоохранения. При таком варианте лечения супружеские пары получают ежедневные консультации у врача, имеют возможность выполнять соответствующие рекомендации в интимных условиях, посещать психотерапевтические группы в отделении для лечения неврозов.
Пребывание супружеских пар в отделении позволяет им принимать участие в трудотерапии, коллективных спортивных играх, вечерних мероприятиях с психодрамой, психогимнастикой, различными развлечениями [Kratochvil, 1979]. Кроме того, пациенты, имеют достаточно свободного времени в промежутках между занятиями, которое они могут проводить в обществе других партнерских пар, что позволяет освоить технику интерперсональных отношений [Kratochvil, 1974]. Симптоматически ориентированная техника тренинга в комплексе с психотерапевтическими мероприятиями позволяет одновременно понять и корректировать некоторые нарушения и во внеполовых супружеских отношениях.
Понятно, что партнеры не информируют терапевтическую группу о деталях своих сексуальных тренировок. Группа информирована только об их проблемах и общих принципах сексуальных занятий, а детальный разбор происходит при откровенном общении во время консультации с врачами.
В зависимости от того, является ли сексуальное расстройство самостоятельным или только частью невроза, лечение по времени разделяемся одним из двух основных обстоятельств: а) супружеская пара (с учетом менструального цикла жены) приглашается на 2- или 3-недельное лечение, причем их включают на это время в общую лечебную программу отделения; б) одного из партнеров принимают на лечение невроза
Лечение в амбулаторных условиях. В тех случаях, когда по ряду причин госпитализация партнеров была исключена, мы использовали «гостиничную форму» терапии,
