рекомендованную Masters, Johnson, когда партнеры проживают в гостинице и получают дневные консультации в амбулатории. Когда же полное пребывание супругов в стационаре было невозможно по семейным обстоятельствам, мы госпитализировали их только на выходные дни или использовали амбулаторный вариант лечения, когда супруги один или несколько раз в неделю приезжали на консультации. Поскольку эти варианты лечения не соответствовали требованиям нашей работы в условиях стационара, мы попытались проводить занятия с такими пациентами в специализированных сексологических диспансерах и консультациях для супругов.
В трех сексологических диспансерах (в городах Либерец, Усти-над-Лабой, Брно) и в трех консультациях для супругов (в городах Угерске-Градиште, Соколов, Острава) для проведения сексуальной терапии амбулаторно организовывались консультации (один раз в неделю) супружеских пар; лишь в Соколове консультации проводились несколько раз в неделю. Число занятий колебалось от 5 до 13 (в среднем 8-10); во время их проведения использовали приведенные выше инструкции.
Типичное течение сексуальной терапии
В этом разделе мы хотим проиллюстрировать успешное течение терапевтического процесса на 5 казуистических случаях. В первых 2 случаях первичные нарушения были со стороны партнера, в 2 других — со стороны партнерши, в последнем случае нарушения были у обоих партнеров.
Р., 25 лет, электромонтер, имел вторичные нарушения потенции на протяжении одного года. Нарушение возникло в начале супружеской жизни (жена 23 лет, рабочая). Первую половую связь Р. имел в возрасте 17 лет с девушкой, обладавшей спокойным, покорным характером. Он без затруднений осуществил половой акт 5 раз. Супруга была его второй сексуальной партнершей. Интимные отношения между ними начались за 2 мес до свадьбы. После дефлорации он еще 10 раз провел нормальный половой акт с женой. Однако после свадьбы эрекция стала недостаточной или перед самым половым актом снижалась. Первые полгода супруг еще пытался осуществить половой акт, но последние полгода таких попыток уже не было. Амбулаторное лечение аговирином, иохимбином и гваякраном было безуспешным.
При психологическом исследовании было выявлено, что значительную роль в возникновении и фиксации нарушения у партнера, который отличается нерешительностью, замкнутостью и тревожностью, играет боязнь неудачи при интимных отношениях с супругой, которая энергична, весела, общительна и агрессивна. До свадьбы она была более покорной, а в отношении секса сдержанной и неуверенной; очевидно, в связи с этим мужу удавалось в то время совершить половой акт. После свадьбы она стала раздражительной, требовательной и злой, особенно когда половой акт был неуспешным. Партнер отметил, что жена стала менее привлекательной для него, перестала заботиться о своем внешнем виде. При разборе причин возникновения сексуального расстройства оказалось, что его фиксация связана с коммуникативной несогласованностью между супругами по поводу собственных сексуальных запросов, а сексуальная стимуляция не использовалась. Например, партнер из-за стыдливости не допускал, чтобы жена прикасалась к его половому члену, а сам не использовал возможность мануальной стимуляции клитора. В разговоре пациент сообщил, что жена этого не принимает и желает лишь «обычного полового акта». Супруга, наоборот, сказала, что она может легко достигнуть оргазма при стимуляции клитора. Однако считала, что супруг либо не догадывается об этом, либо игнорирует это «из эгоизма»; а сама она не сообщала ему об этом.
Течение занятий. Супруги были госпитализированы на 2 нед. Проводилась ежедневная программа групповой психотерапии. Первые два дня они спали отдельно. В группе разбирались их интерперсональные проблемы и недостатки во взаимоотношениях. В дальнейшем супруги спали на поставленных рядом кроватях и после ежедневных занятий перед сном проводили сексуальные тренировки. При первой консультации им был запрещен половой акт, было рекомендовано находиться нагими при интимном освещении и взаимно гладить руками различные части тела. При повторной консультации выяснилось, что супруг сначала стеснялся снимать одежду из-за того, что жена увидит его «слабый» половой член. Тогда они стали проводить тактильную стимуляцию в нижнем белье, которое в дальнейшем снимали друг с друга. Тактильная стимуляция производилась в течение 20 мин. Жена достигла оргазма, когда муж гладил рукой область клитора; в результате этого они даже «опередили» план занятий. В следующий вечер им было предложено повторить занятие.
На 3-й день во время занятий партнеры отметили, что повторная любовная игра им была приятна. Они чувствовали себя значительно свободнее и беспечнее, чем сначала. Муж легко вызывал у жены оргазм с помощью мануальной стимуляции, причем жена вела его руку своей рукой. Муж отметил определенное усиление эрекции и желание перейти к половому акту. В следующий вечер было рекомендовано провести стимуляцию полового члена с инструкцией не вызывать эрекцию. Если же эрекция возникнет, то следует выждать, пока она ослабнет.
На 4-й день супруги сообщили, что при легком поглаживании полового члена рукой жены спонтанно наступала эрекция, причем неоднократно и после перерывов в стимуляции, во время которых степень эрекции снижалась. Стимуляция полового члена вызывала половое возбуждение и у жены. В следующий вечер было рекомендовано проведение стимуляции полового члена мужа в непосредственной близости от гениталий жены, которая находилась в положении сидя на коленях у мужа. При приближении наступления эякуляции жена должна была провести сдавление головки полового члена. Жене было рекомендовано при наличии достаточной эрекции члена делать попытки его введения во влагалище в положении сидя сверху.
На 5-й день супруги сообщили, что эрекция была достаточной. Супруга неоднократно вводила половой член во влагалище и, наконец, начала производить фрикции, во время которых достигла оргазма. Эякуляция вообще не произошла, так как сна предотвращала ее прекращением фрикций или сдавлением головки полового члена. Во время 6-й консультации супруги сообщили, что они провели успешный пролонгированный половой акт в положении жены сидя сверху с достижением обоюдного оргазма.
На следующей неделе супругам было рекомендовано, чтобы они после 1- или 2-дневного отдыха попробовали использовать при половом акте различные положения. Они проводили половой акт ежедневно, стремясь к нему и испытывая удовольствие. В дальнейшем они проводили половой акт в классическом положении, что психологически было более приемлемо для жены. У мужа в этом положении также не отмечалось никаких нарушений эрекции. У жены всегда наступал оргазм, причем несколько раньше, чем у мужа.
Через полгода после лечения супруги сообщили, что половой акт у них протекает нормально, несколько раз в неделю и они ощущают полное сексуальное удовлетворение. Позже у них родился ребенок.
В., 35 лет, техник, был направлен на госпитализацию врачом из супружеской консультации по поводу тревожно-депрессивных невротических расстройств, возникших в связи с обострением длительно существующей супружеской дисгармонии. Женат 11 лет, супруга на два года моложе мужа. Имеют двоих детей. Женился в 24 года после однолетнего знакомства, по любви. Очень хотел, чтобы жена была девственницей; с начала половой жизни с нею не распознал, что это не так. Через полгода после свадьбы он узнал, что жена имела ранее половую связь с другим мужчиной. Чувствовал себя обманутым и устраивал сцены ревности. Стал раздражительным. Четыре года назад случайно узнал, что супруга изменяет ему со своим сотрудником. Реагировал агрессивно, впоследствии постоянно упрекал ее в неверности. В последнее время у супруги возникла серьезная связь с другим мужчиной. Муж реагировал бурно и потребовал развода. Когда супруга согласилась на развод, он отказался разводиться и совершил суицидальную попытку. Супруга решила порвать внебрачную связь, что привело к улучшению семейных отношений. После разрешения конфликта отношения между супругами были хорошими.
