психотерапию из-за наличия невротических и психопатических расстройств. В 3-м случае лечение нарушений эрекции у партнера стало невозможным из-за возникновения соматического заболевания у жены.
Терапия проводилась тремя психологами, из них одна была женщиной. Они в большинстве случаев работали с парами самостоятельно; лишь в 8 случаях мужчина и женщина психотерапевты сотрудничали. В большинстве случаев, однако, речь шла о замене одного из терапевтов другим в результате болезни или других обстоятельств.
Главной задачей лечения являлась ликвидация симптома и улучшение функции, например, достижение достаточной эрекции, что позволит успешно осуществить половой акт или отдаление эякуляции до тех пор, пока в большинстве случаев партнерша достигнет достаточного полового возбуждения и оргазма [Kuriansky, Sharpe, 1976].
При определении эффективности непосредственно после курса лечения обычно применяли 4- балльную шкалу: +
При катамнестической оценке использовались специальные опросники, рассылаемые пациентам по почте. В разработанном нами «Катамнестическом опроснике сексуальной терапии» каждый из партнеров оценивает эффективность лечения по пятибалльной шкале[8] как по отношению к своей сексуальной функции, так и сексуальной функции партнера и супружеской гармонии. Подобным образом партнеры совместно оценивают качество сексуальных отношений и сравнивают их с качеством до лечения. Катамнестический опросник рассылают обоим партнерам, отдельно мужчине и женщине, причем мужчине рассылают опросник СФМ (SFM) [Mellan, 1964], а женщине СФЖ (SFZ) [Kratochvil, Uhlirova, 1978]. Затем производят общую оценку опросников с тем, чтобы субъективные сведения, полученные от леченого пациента, были валидизированы по крайней мере ответами его партнера [Kilman, 1978][9]. В 52 случаях пациенты по нашей просьбе описали на задней стороне опросника своими словами характер сексуальных отношений, что дало дополнительные сведения, которые были использованы при качественном анализе отдаленных результатов терапии.
Катамнестические опросники не у всех пар получены в одинаковом интервале после лечения. Этот интервал составил от 0,5 года до 2 лет (в среднем 15 мес). В ряде случаев надо было несколько раз напоминать о присылке опросника. Не были получены опросники от 3 пар, поэтому они были отнесены в группу пациентов, у которых не было отмечено улучшения.
Кроме непосредственного влияния на главный симптом, можно было отметить влияние сексуальной терапии на: а) улучшение сексуальных отношении между партнерами, что отмечалось даже в тех случаях, когда основной симптом не был устранен (например, адаптация к фригидности жены, повышение интереса у жены к сексуальной сфере даже при сохранности аноргазмии, использование негенитального способа достижения полового удовлетворения при сохраняющемся расстройстве эрекции и т. п.); б) улучшение супружеских отношений. Однако эти данные не были подвергнуты статистическому анализу.
Результаты при различных типах нарушений. Результаты, полученные при проведении сексуальной терапии при различных типах нарушений, приведены в табл. 4.
Таблица 4. Результаты сексуальной терапии, проведенной в стационаре в г. Кромержиж
Из 82 леченых пациентов (35 мужчин и 47 женщин) значительное улучшение было отмечено в 76%, а по катамнестическим сведениям оно осталось в 52%. У мужчин улучшение отмечалось чаще (непосредственное улучшение — в 83%, по катамнестическим сведениям — в 54%), а у женщин непосредственное улучшение отмечалось в 70%, по катамнестическим сведениям — в 51%. Наибольший непосредственный эффект был достигнут при лечении преждевременной эякуляции —100% (в катамнезе эффект снизился до 54%). Наименьший положительный эффект был получен при аноргазмии, сочетающейся с сопротивлением партнеру при половом акте, — всего в 17%.
Стопроцентный положительный и стойкий результат отмечен при терапии вагинизма, однако количество наблюдений в этой группе невелико, всего 4, причем в одном из них сексуальная терапия была проведена в сочетании с рассечением уплотненного кольца в девственной плеве.
Полностью безуспешной была терапия в группе пациентов с задержкой эякуляции или ее отсутствием, однако и эта группа состояла всего из 3 человек. Этим пациентам было рекомендовано проводить мануальную стимуляцию с последующим проведением иммиссии при приближении эякуляции, что было ранее рекомендовано Masters, Johnson (1970), Kaplan (1974). У 2 мужчин эякуляцию нельзя было вызвать даже при мануальной стимуляции. У другой пары занятия были прекращены из-за конфликта между супругами.
Результаты терапии при первичных и вторичных сексуальных нарушениях. Американские авторы рекомендуют различать эффективность терапии при первичных (т. е. когда мужчина никогда не осуществил успешного полового акта, а женщина никогда не пережила оргазма) и вторичных (когда пациенты ранее имели хотя бы один успешный половой акт) сексуальных расстройствах [Masters, Johnson, 1970; Kilman, 1978]. На нашем материале группа мужчин с нарушениями эрекции (самостоятельным или в сочетании с преждевременной эякуляцией или с одновременными нарушениями у партнерши) состояла из 19 человек. Лишь у 3 из них нарушения были первичными. Непосредственный положительный результат отмечен во всех 3 случаях, а при катамнестическом обследовании оказалось, что он сохранился в 2 случаях. У 16 мужчин нарушения были вторичными. Положительный результат отмечен в 81%, а по катамнестическим сведениям он сохранился в 62%.
Masters, Johnson (1970) отметили, что положительный результат при терапии первичных сексуальных расстройств отмечается реже, чем при лечении вторичных расстройств. Незначительное число наших наблюдений при терапии первичных нарушений потенции не позволяет нам высказать собственное мнение по этому поводу.
Группа женщин с аноргазмией (как самостоятельной, так и в комбинации с гиполибидемией, сопротивлением при половом акте или с нарушениями у партнера) на нашем материале состояла из 12 человек с первичной аноргазмией и 31 человека со вторичной аноргазмией. При вторичной аноргазмии непосредственный положительный результат был достигнут в 84%, а отдаленный — в 55%, тогда как при первичной аноргазмии положительный результат был достигнут соответственно лишь в 41 и 25%.
Наши результаты не соответствуют данным, полученным McGovern и соавт. (1975), у которых были лучшие достижения при лечении первичной аноргазмии. Причину этого они видели в том, что вторичная аноргазмия чаще сочетается с супружескими конфликтами, подавляющими возможность достижения оргазма. В нашей группе пациенток супружеские конфликты отмечались практически с одинаковой частотой при первичной и вторичной аноргазмии (50% и 45%).
Влияние конфликтных взаимоотношении на результаты терапии. С целью проверки предположения о том, что конфликтные взаимоотношения отрицательно влияют на эффективность сексуальной терапии, была выделена группа пациентов с наличием или отсутствием конфликтных взаимоотношений, отдельно мужчины и женщины (табл. 5, 6). У мужчин с наличием конфликтных взаимоотношений непосредственный эффект после терапии был выше, чем у мужчин с отсутствием конфликтных взаимоотношений, но отдаленный — хуже. Следует заметить, что если во время сексуальной терапии будет создана хорошая атмосфера общения, будет правильным поведение и жена будет активно сотрудничать, то, несмотря на наличие конфликта, результаты лечения будут хорошими. Однако после прекращения контактов с врачом неразрешенные сексуальные конфликты могут опять негативно влиять на сексуальную активность.
