общей палаты для мужчины и женщины, не являющихся супругами, нежелательно с этической точки зрения. В связи с этим такая форма лечения исключает значительную часть пациентов, страдающих сексуальным расстройством и не состоящих в этот период в браке.
В проведении сексуальной терапии с нами сотрудничали три сексологических диспансера (в городах Либерец, Усти-над-Лабой и Брно) и три супружеские консультации (в городах Угерске-Градиште, Соколов и Острава), работникам которых мы приносим свою благодарность. В этих учреждениях начали курс сексуальной терапии 186 пар, а закончили 98 пар, т. е. 53%. Данные по каждому из указанных учреждений приведены в табл. 7.
Таблица 7. Число партнерских пар, начавших и закончивших амбулаторный курс лечения
В оценке лечения мы принимали во внимание только тех пациентов, которые закончили лечение. Всего лечились 82 мужчины и 29 женщин, т. е. общее число их (111) превышает число пар (98), так как в 13 случаях нарушения были у обоих партнеров.
Непосредственные результаты лечения по отдельным учреждениям и отдельным видам расстройств приведены в табл. 8 и 9. У пациентов, закончивших лечение, улучшение наступило в среднем у 71% (в 74% у мужчин и в 62% у женщин).
Таблица 8. Эффективность сексуальной терапии в отдельных амбулаторных учреждениях (N — число пациентов, закончивших курс лечения)
Таблица 9. Эффективность сексуальной терапии в амбулаторных условиях при различных типах сексуальных расстройств
Если речь идет о катамнезе, то полные данные были получены только в г. Либерец (3-месячный катамнез) и г. Соколов (катамнез от 3 до 13 мес), всего от 48 пациентов. В, целом же катамнестические данные отсутствовали не более чем в 6% случаев.
Кроме приведенных цифр, ведущие сотрудники каждого из учреждений поделились с нами собственным опытом проведения сексуальной терапии в амбулаторных условиях.
При сравнении лечения в стационарных и амбулаторных условиях можно сделать ряд выводов:
1. В большинстве амбулаторных учреждений за медицинской помощью обращались мужчины.
2. В амбулаторных условиях часто было затруднительно привлечь к сотрудничеству партнершу. Если же с большими усилиями это удавалось сделать, то она содействовала неохотно, что во многих случаях заставляло прекратить сексуальную терапию.
3. Чаще всего консультации в амбулаторных условиях проводились не чаще одного раза в неделю, а иногда, из-за различных обстоятельств, и реже. Когда же их можно было осуществить несколько раз в неделю (например, в консультации в Соколове), то эффективность лечения была выше.
4. В большинстве случаев в амбулаториях с партнерской парой работал один врач. В Усти-над-Лабой было отмечено, что партнерши лечившихся мужчин предпочитали беседовать с женщиной-врачом.
5. При проведении терапии в амбулаторных условиях часто отмечались затруднения в связи с необходимостью создания условий для занятий партнеров при совместном проживании с родителями или детьми. Особые затруднения в связи с этим испытывали партнеры, собирающиеся вступить в брак.
6. Эффективность терапии в амбулаторных условиях лишь на 5% ниже, чем при госпитализации партнеров (71% против 76%). Проблемы возникали скорее с невозможностью продолжать лечение, что отмечалось примерно в половине случаев.
7. При обеих формах терапии непосредственный эффект от лечения был выше у мужчин, чем у женщин (табл. 10).
Таблица 10. Сравнение эффективности сексуальной терапии, проводимой в стационарных и амбулаторных условиях
8. Сравнение отдаленных результатов сексуальной терапии оказалось невозможным, так как в большинстве амбулаторных учреждений катамнестические сведения отсутствуют. Но там, где они имелись, оказалось, что отдаленный положительный результат терапии, проведенной в амбулаторных условиях, выше, чем после лечения в условиях стационара. Вероятно, это связано с преобладанием в группе пациентов, лечившихся в стационаре, лиц с выраженными невротическими расстройствами (79%) и наличием супружеской дисгармонии и вне сексуальной области (40%). Можно также думать, что терапия в условиях стационара более интенсивна, но «разовая». В типичных случаях она длится 2 нед без возможности дальнейшего систематического контакта партнеров с врачом, тогда как в амбулаторных условиях такой контакт более продолжителен и это позволяет помочь пациентам при возникновении у них различных обстоятельств, оказывающих отрицательное влияние на сексуальную функцию.
9. Основным достоинством амбулаторной формы лечения является отсутствие необходимости брать отпуск или листок нетрудоспособности. Таким образом, она доступна большему кругу пациентов, нуждающихся в проведении сексуальной терапии.
10. Основным недостатком амбулаторной формы лечения является то, что большое число партнерских пар из-за различных внешних или внутренних причин не могут полностью пройти курс сексуальной терапии. В привычной среде пребывания партнеров различные обстоятельства не позволяют им полностью сконцентрироваться на проведении сексуальных занятий и регулярно посещать консультацию. Часто этому мешают и другие мелкие конфликты, которые нарушают взаимоотношения и снижают мотивацию к сотрудничеству партнеров во время прохождения курса лечения.
Трудности в проведении сексуальной терапии
Сексуальная терапия в своей интенсивной форме с ежедневными консультациями дает врачу много информации, позволяющей глубже понять динамику супружеских интерперсональных и сексуальных отношений. Регистрация хода отдельных занятий позволяет тщательно проанализировать влияние на ход сексуальной терапии различных факторов, которые могут способствовать фиксации расстройства и отрицательно сказываться на ходе лечения. Это в ряде случаев позволяет их преодолеть и добиться положительного результата тогда, когда казалось невозможным дальнейшее проведение тренинга. Мы сделали попытку классифицировать эти факторы и приводим краткие казуистические иллюстрации некоторых наблюдений, в том числе случаи, в которых основные нарушения были у мужчины, и случаи с расстройствами только у женщины.
У мужчин такие затруднения чаще встречаются при терапии нарушений эрекции. При простой преждевременной эякуляции лечение обычно протекает гладко. При нарушении эрекции можно выделить 4 критические фазы, которые обусловлены переживаниями и реакциями мужчины, и 4 типа отрицательных факторов, которые возникают при неправильном поведении его партнерши. При сексуальной терапии фригидности и аноргазмии можно выделить 10 факторов, которые отрицательно влияют на ход терапии или на ее результаты.
Фаза при начале выполнения заданий. Первая критическая фаза для некоторых мужчин возникает в период самостоятельных занятий, когда, несмотря на повторный инструктаж, ему не
