г. Особенности мужчин. Некоторые мужчины способны осуществить половой акт и при неблагоприятных условиях, а неудачный половой акт не вызывает у них страха или чувства тревоги перед последующей возможной неудачей. Однако ряд мужчин весьма раним в этом отношении. Речь идет о лицах со склонностью к тревожности, чувству собственной неполноценности, ипохондрии, самоанализу, с чертами психастении, с чувством чрезмерной ответственности за успешное осуществление полового акта из-за собственного престижа или из-за желания доставить женщине полное сексуальное удовлетворение. Расстройства потенции чаще возникают у акцентуированных, аномальных или психопатических лиц, имеющих затруднения в социальных и эмоциональных контактах. Отсутствие адекватных эрекций при нормальной гетеросексуальной активности может быть также проявлением девиантных сексуальных влечений (например, гомосексуализм, педофилия, садомазохизм и др.).
д. Психические состояния и психические расстройства. Состояния усталости, переутомления и депрессии часто бывают связаны с нарушениями эрекции. При реактивных депрессиях следует уточнить, является депрессия следствием или причиной сексуальных расстройств. Эндогенная депрессия приводит к снижению общего витального потенциала и, параллельно, к снижению сексуальной активности. При неврозах нарушения эрекции могут быть одним из «органных» признаков невроза.
Перед подробным рассмотрением отдельных психотерапевтических методов, применяемых при нарушениях эрекции, следует проанализировать различные патогенетические механизмы двух наиболее часто возникающих форм этих нарушений, так как они требуют различных терапевтических подходов.
Первый тип нарушений возникает в начале половой жизни и имеет центральное происхождение. Эрекция угнетена отрицательными эмоциями, сопровождающими сексуальную ситуацию. К ним, прежде всего, относятся опасения, страх перед возможной неудачей, склонность к самоанализу и т. п. Они нарушают эрекцию и делают невозможным осуществление полового акта. Неудача при осуществлении полового акта вызывает чувство неуверенности и страх, что в свою очередь углубляет эти расстройства.
Таким образом возникает порочный круг, и каждая неудача при осуществлении полового акта потенцирует нарушения эрекции.
Лечение в этих случаях направлено на устранение опасений и на создание атмосферы, благоприятствующей проведению полового акта. Следует изменить ориентацию мужчины на половой акт как на некую задачу, необходимо, чтобы он считал его естественным и приятным результатом интимных отношений.
Второй тип нарушений возникает на более поздней стадии половой жизни мужчины. Стереотипность и монотонность супружеских половых отношении, охлаждение из-за ряда конфликтов и семейных невзгод, недостаточная забота супруги о своей внешности и т. д. приводят к снижению значимости ее как сексуального объекта. Кроме того, у мужчин эрекция ослабевает с возрастом.
Лечение в этих случаях направлено на повышение действия возбуждающих факторов, усиление привлекательности партнерши, введение новых форм сексуальной активности (изменение положения и способов) и прежде всего применение периферической стимуляции, т. е. раздражения головки полового члена рукой партнерши, что вызывает эрекцию через рефлекторную дугу, которая остается эффективной при ослаблении зрительных, слуховых и тактильных сексуальных стимулов, влияющих на центральную нервную систему.
Понятно, что и нарушения эрекции второго типа могут возникать по механизму, характерному для первого типа. Стареющий мужчина с беспокойством относится к признакам снижения половой активности, особенно, если супруга начнет высказывать свое недовольство, подозревая мужа в неверности. Это приводит к фиксации нарушений потенции по механизму «забота об успехе — самонаблюдение — боязнь неудачи».
Наличие этих типов нарушений эрекции косвенно подтверждается статистическими сведениями, полученными в сексологической консультации г. Праги: отмечается два возрастных пика обращаемости мужчин с функциональными нарушениями потенции — в 21–30 лет и в 41–50 лет [Raboch, Bartova, 1969; Raboch, Brzek, 1977].
Основной и причинной терапией функциональных сексуальных расстройств является психотерапия. Не менее часто применяется медикаментозное лечение, возможно в связи с тем, что пациент всегда ожидает назначения ему лекарств, а от врача это требует минимальных усилий и времени. Часто препараты дают прежде всего суггестивный эффект, увеличивая уверенность пациента в собственных силах. Некоторые препараты оказывают и специфическое действие на половую функцию, особенно эффективно влияя на нарушения сексуальной возбудимости и эрекционной готовности.
Для повышения сексуальной реактивности обычно назначают препараты, содержащие тестостерон (аговирин), хотя его применение при функциональных сексуальных расстройствах остается спорным. Его использование обоснованно в тех случаях, когда причиной нарушений является гормональная недостаточность, например у пациентов с евнухоидизмом. При наличии клинических признаков гипогонадизма желательно определение содержания тестостерона в плазме, однако в широкой практике это исследование малодоступно. Назначение тестостерона является оправданным при содержании его в плазме в количестве менее 5 нг/мл[1]. Снижения уровня тестостерона следует ожидать у мужчин старше 50–60 лет. Среднее содержание тестостерона в плазме у молодых мужчин колеблется в пределах 6-11 нг/мл, причем после достижения 30-летнего возраста оно медленно снижается [Raboch, Mellan, Starka, 1974; Starka, Raboch, 1980].
Назначение пролонгированных препаратов тестостерона является, по мнению Hynie (1967), нецелесообразным. Некоторые авторы сообщали о побочных эффектах при применении экзогенного тестостерона в высоких дозах, проявляющихся снижением секреции гипофизарных гонадотропинов, что приводит к угнетению продукции собственного тестостерона [Kockott, 1975], гипертрофии предстательной железы, активации латентно развивающихся опухолей [Zvefina, 1980]. Поэтому в большинстве случаев мужские половые гормоны не следует использовать в больших дозах и в течение продолжительного времени.
Обычно аговирин назначают по 10 мг 1 раз в день на протяжении месяца в виде драже или внутримышечно в инъекциях по 25 мг 1 раз в неделю (всего 10 инъекций) либо в виде аговирина-депо по 50 мг внутримышечно 1 раз в 2 нед. Его должен назначать опытный сексолог после обследования семенников и предстательной железы.
Hynie (1980) предпочитает применять вместо аговирина анаболические препараты стенолон или демалон, дающие клинический эффект, но существенно не влияющие на секрецию гонадотропинов. Их назначают в дозе 1–2 таблетки ежедневно, часто в комбинации с анксиолитиком гваякураном.
Связь между сексуальной потенцией и уровнем тестостерона в плазме до сих пор не получила достаточного объяснения. Pirke (1977) обнаружил низкое содержание тестостерона в плазме у 8% пациентов, получавших лечение по поводу нарушений потенции. Raboch, Mellan, Starka (1974) выявили статистически достоверное снижение содержания тестостерона в плазме у пациентов с первичными и вторичными расстройствами потенции, по сравнению с содержанием тестостерона у мужчин, не страдающих нарушениями потенции. Кроме того, ряд пациентов с низким содержанием тестостерона в плазме имели нормальную половую активность, например, при нарушениях соматосексуального развития при синдроме Клайнфелтера или варикоцеле [Raboch, Starka, 1972, 1973]. Krause (1977) не обнаружил достоверных различий в содержании тестостерона в плазме у здоровых мужчин и у мужчин с нарушениями потенции. У мужчин со снижением потенции отмечалось незначительное повышение содержания тестостерона при введении хорнонического гонадотропина, что свидетельствует о низком секреторном ответе клеток Лейдига. Предполагается, что снижение содержания тестостерона возможно и при вторичных расстройствах потенции, возникающих при психическом стрессе, что может вызывать нарушения в сексуальной жизни.
Результаты фармакологических исследований [Schiavi, White, 1976] свидетельствуют о невысокой эффективности андрогенов при функциональных сексуальных нарушениях у мужчин. Вероятно, они имеют большее значение для развития и функционирования структур мозга, регулирующих половое поведение, и
