оказывают меньшее влияние при уже сформированном половом поведении у взрослых людей. По-видимому, была бы достаточна и меньшая концентрация тестостерона в плазме по сравнению с той, которая обычно определяется у мужчин. Если бы нарушения потенции у нормально сексуально развитых мужчин были бы больше связаны с андрогенами, то критическим фактором скорее была бы чувствительность половых органов к тестостерону, чем уровень его в плазме крови [Raboch, 1977]. Но назначение экзогенного тестостерона на эту чувствительность не влияет.
Кроме андрогенов, при лечении функциональных нарушений эрекции часто применяют иохимбин, вызывающий повышение кровотока и расширение сосудов половых органов, увеличивая способность к эрекции. Его назначают по 1–2 таблетки перед предполагаемым половым актом или принимают по 1 таблетке 3 раза в день. При приеме иохимбина запрещается курить. Hynie (1967) рекомендует назначать иохимбин в течение 3–7 дней в комбинации с малыми транквилизаторами (мепробаматом и др.).
Прием иохимбина можно сочетать с назначением стрихнина или кофеина и натрия бромида. Рекомендуют продолжительные прием эревита (1 драже в день), неспецифическую общеукрепляющую терапию, соблюдение режима труда и отдыха, климато- и водолечение.
Для снижения эмоционального напряжения и страха назначают анксиолитики в малых дозах, лучше всего за несколько часов перед половым актом.
Она основывается на объяснении характера нарушений и их коррекции с помощью успокоения, поддержки и соответствующих рекомендаций. Психотерапия ориентирована на актуальную жизненную ситуацию и активное формирование сексуального поведения пациента (Nedoma, 1963] и направлена на устранение отрицательных внешних и внутренних влияний, обеспечение эффективной стимуляции.
Воздействие убеждением, опирающееся на анамнестнческое и соматическое обследование, в том числе гениталий, может включать:
а) убеждение в адекватности полового развития (речь идет о тестикулах, размерах и строении полового члена).
б) убеждение в наличии возможностей для адекватной половой жизни (следует подтвердить это анамнестическими сведениями о наличии ранних эрекций),
в) подробное объяснение психогенных механизмов возникновения нарушений, что снижает уровень тревоги у пациента, связанной с недостатком информации и логического понимания причинно-следственных связей, и позволяет давать пациенту последующие рекомендации.
Рекомендации для пациентов, у которых важную роль играет страх перед неудачей при половом сношении, в целом сводятся к тому, что на переходный период запрещаются попытки совершить половой акт и одновременно рекомендуется проведение пролонгированных интимных ласк.
Полный запрет половых сношений, рекомендовавшийся ранее авторами концепции о спинальной форме импотенции, возникающей вследствие «утомления спинальных центров», в настоящее время считается неэффективным[2], хотя это может обусловить усиление полового влечения, но одновременно устраняемая сексуальная ситуация становится более важной и все более угрожающей. Напротив, при возможности ежедневной сексуальной игры с исключением полового акта возникает половое возбуждение, при этом снижается значимость сексуального акта, увеличивается доверительность партнеров, повышается половое влечение и одновременно возрождаются адекватные реакции гениталий [Leonhard, 1963; Masters, Johnson, 1970].
Для рекомендаций при первых сексуальных контактах молодых мужчин с нарушениями эрекции следует заручиться желанием партнерши к сотрудничеству с врачом. Эти специфические рекомендации включают следующее:
1. Постепенное «строительство» половых отношений. Рекомендуются отдельные половые эпизоды, имеющие характер испытания потенции. В дальнейшем пациент может осуществить половой акт, причем партнерша должна терпеливо и спокойно дождаться этого.
Неженатые молодые мужчины с нарушениями потенции нередко имеют неудачные половые акты с разными партнершами. После одной-двух неудачных попыток они начинают избегать женщин. Этим пациентам следует объяснить, что для успешной ликвидации нарушений необходима длительная интимная связь при наличии взаимопонимания, сотрудничества и терпения.
2. Откровенное признание партнерше о характере сексуальных нарушений. Это снижает напряжение, тревогу из-за возможности неправильного поведения партнерши при половом акте и, наоборот, способствует образованию хороших взаимоотношений и повышению заинтересованности партнерши к сотрудничеству. Если такая рекомендация для пациента неприемлема, то сначала можно рекомендовать такой разговор в виде исполнения роли в психотерапевтической группе [Grombach, 1979].
3. Внекоитальная сексуальная активность. Следует уделять внимание взаимным ласкам и заботам, необходимо также помнить, что, кроме полового члена, существуют руки, язык и рот, использование которых может принести партнерам много приятных ощущений. Наличие эрекции не является необходимым для достижения полового удовлетворения женщины, так как оргазм у нее может возникнуть и при мануальной или оральной стимуляции области клитора. Понимание этого партнером может снять с него «бремя ответственности» за достаточность эрекции для осуществления полового акта и полового удовлетворения женщины и поможет сделать дальнейший шаг к облегчению протекания нормального полового акта [Владимиров-Клячко С. В., 1972; LoPiccolo, 1978].
4. Градуированная половая активность. Следует устранить нетерпеливость и мнение о важности каждого сексуального контакта, подчеркнуть, что речь идет не о последнем контакте, что еще достаточно времени, что «скоро представится другой удобный случай» [Annon, 1974]. Делать только то, что приносит радость. Это позволяет преодолеть неуверенность в себе, переключиться на другой вид деятельности (вместе поесть, принять душ и т. п.), а когда исчезнут опасения, перейти к следующему этапу [Wolpe, 1969].
5. Введение недостаточно напряженного полового члена во влагалище рукой. Это рекомендуется делать в гинекологическом положении [Annon, 1974], когда у женщины лучше всего раскрыт вход во влагалище [Imielinski, 1974], что делает возможным осуществление прямого генитального контакта. Он должен сопровождаться парадоксальным внушением типа «хочу, чтобы половой член остался не напряженным», это позволяет блокировать первичный страх типа «боюсь, что половой член останется слабым» и усилить приятные ощущения, возникающие при контакте полового члена с влагалищем [Grombach, 1979].
Некоторые авторы считают возможным проведение рациональной психотерапии в виде коллективных инструктажей, бесед, дискуссий, во время которых объясняют причины возникновения нарушений и методы их лечения [Лезненко В. Н., 1967] и анонимно анализируются проблемы присутствующих пациентов [Либих С. С, 1967; Mellan, 1968].
Полезно также использование соответствующих публикаций, предназначенных для широкого круга читателей. Можно рекомендованы книги «Молодым супругам» [I. Sipova, J. Mellan, Avicenurn, Praha, 1978], «Интимные отношения между мужем и женой» (S. Schnabl, Osveta Martin, 1978] и статью «Половая жизнь» (V. Bartak, в книге «Школа для новобрачных и молодоженов», Avicenurn, Praha, 1979].
При патогенетически ориентированной психотерапии объясняются причины и механизмы возникновения нарушений и условия формирования личности, которые могли сыграть патогенетическую роль в возникновении неадекватных реакций и расстройств; речь идет также и о переживаниях, которые пациент в настоящее время четко не осознает [Зачепицкий Р. А., 1973]. При функциональных расстройствах потенции следует прежде всего определить, какие впечатления и переживания негативно влияли на сексуальное развитие, что позволяет провести соответствующую коррекцию [Buda, 1977]. Эта «открывающая» психотерапия [Brautigam, 1977] или «динамическая» психотерапия [Kaplan, 1974] направлена на понимание особенностей развития личности. Она проводится в виде беседы с пациентом, причем анализируют проблемы больного в связи с его отношением к отцу и матери в детстве, первые сексуальные переживания, подавленные желания, страхи и нерешенные внутренние конфликты. Понимание и отреагирование подавленных переживаний и конфликтов позволяет изменить отношение пациента к ним, произвести эмоциональную коррекцию невротического поведения, приводящего к возникновению
