В возрасте старше 50 лет не каждый половой акт заканчивается эякуляцией, снижается экскреция спермы [Hynie, 1974] и сами акты длятся дольше, чем ранее. Иногда наблюдается так называемая астеническая эякуляция, когда семенная жидкость не извергается, а свободно вытекает.
Своеобразным нарушением является так называемая impotentia satisfactionis (Matussek, 1971], когда отсутствует психический компонент оргазма, т. е. субъективное переживание высшей степени удовлетворения, несмотря на то что эякуляция наступает. Напротив, при применении некоторых лекарств (тиоридазина) может возникнуть так называемая сухая эякуляция, когда при наступлении оргазма не происходит выделения спермы. При ретроградной эякуляции происходит заброс спермы в мочевой пузырь.
Kaplan (1974) описывает «частичное угнетение эякуляторного рефлекса», когда имеется комбинация астенической эякуляции и снижение психического компонента оргазма; переживание оргазма очень слабо выражено.
Органические нарушения редко бывают причиной указанных расстройств. К ним относятся нарушения нервных центров и проводящих путей, повреждения спинального центра эякуляции и соответствующих симпатических волокон, IV поясничного симпатического ганглия при некоторых операциях, например симпатэктомии при артериальной гипертензии [Zinsser, 1976], нарушениях тактильной чувствительности на половом члене. Kaplan (1974) приводит случай ретардированной и полностью отсутствующей при половом акте эякуляции у пациента с травмой позвоночника с нарушением чувствительной иннервации нижних конечностей и полового члена. Эякуляция может быть блокирована тиоридазином и лекарствами, применяемыми при лечении гипертонии (гуанетидин, исмелин).
Психогенными причинами могут быть различные нарушения взаимоотношений с партнершей, например, амбивалентные отношения, скрытая агрессия, пренебрежение к партнерше и др. Masters, Johnson приводят в качестве казуистической причины ортодоксальное религиозное воспитание, при котором онанизм запрещался и тяжко карался, а травмирующие ситуации возникали, если мужчина был застигнут во время мастурбации или совершения полового акта. Мы наблюдали один случай вторичного угнетения эякуляции, когда в начале супружеской жизни муж задерживал эякуляцию для того, чтобы жена не забеременела. Через некоторое время эякуляция исчезла и ее было невозможно вызвать даже тогда, когда супруги захотели иметь детей. Подобный случай описан Masters, Johnson (1970).
В случае полного отсутствия эякуляции или ее отсутствия при половом акте применяют все формы стимуляции, которыми пациент может ее вызвать, а затем постепенно делают попытки вызывать ее совместно с партнершей при половом акте. Например, женщина производит стимуляцию полового члена по желанию партнера, чтобы она могла убедиться в том, что у него может произойти эякуляция при ее участии и помощи. Затем партнер после подготовительных любовных игр мастурбирует сам или с помощью партнерши до того момента, когда приближается момент эякуляции и производит пенетрацию для того, чтобы эякуляция произошла во влагалище. Постепенно следует научиться вводить половой член в такой момент, чтобы перед наступлением эякуляции можно было бы произвести несколько фрикций. Половой акт проводят так, чтобы раздражение полового члена во время фрикций можно было бы дополнить стимуляцией собственной рукой или рукой партнерши. Эффективность повышается, если этот момент дополнить сексуальными фантазиями. При половом акте можно использовать некоторые приемы, которые могут в стадии фрикций способствовать усилению полового возбуждения и наступлению эякуляции (например, при половом акте женщина находится в бюстгальтере, а затем, для усиления полового возбуждения у партнера, снимает его).
При тотальной анэякуляции рекомендуется тренировка эякуляционного рефлекса с помощью вибратора [Vogt, 1978]. По его данным, из 43 мужчин с отсутствием эякуляции примерно у половины она восстановилась при первой стимуляции вибратором. У остальных мужчин она восстановилась через несколько сеансов. Стимуляцию сначала продолжают 10–15 мин (максимально 30), в дальнейшем же сокращают до 5 мин.
Так как предполагают, что отсутствие эякуляции связан с общей а стен из а дней, то рекомендуют проведение общеукрепляющего лечения и физиотерапии. Hynie (1974) советует принимать по 1/2-1 таблетке эфедрина за полчаса перед половым актом в связи с влиянием препарата на работоспособность соответствующих мышц. Правда, из-за его центрального психостимулирующего эффекта наблюдается затруднение засыпания.
Лечение аноргазмии и фригидности
Под аноргазмией подразумевают отсутствие чувственного «пика» (оргазма) при сексуальной стимуляции. Как правило, она отмечается у невозбудимых фригидных женщин. Как самостоятельное половое расстройство диагностируется тогда, когда партнерша при сексуальной стимуляции возбуждается, но оргазм наступает редко или вообще не наступает. При редком наступлении оргазма говорят об олигооргазмии. Некоторые женщины не достигают оргазма при половом акте, но достигают его при мастурбации (коитальная аноргазмия), другие же не испытывают его ни при половом акте, ни при мастурбации (тотальная аноргазмия). Некоторые женщины переносят аноргазмию, несмотря на свою возбудимость, без ущерба для здоровья. Половой акт им приятен и доставляет им определенное психическое успокоение и без оргазма, возбуждение у них угасает постепенно [Nedoma, 1961]. Однако нередко у возбудимых женщин аноргазмия вызывает беспокойство и напряжение (приступы головной боли, бессонница, боли в нижней части живота, раздражительность в отношении с партнером). Сначала это отмечается непосредственно после полового акта, не завершившегося оргазмом, но в дальнейшем может привести к невротическим расстройствам со стойкими симптомами [Zdimalova, Kratochvil, 1966; Kratochvil, Uhrilova, 1978], охлаждению к партнеру и избеганию полового акта, конфликтным супружеским отношениям, а в соматической сфере — к синдрому застойной гиперемии тазовых органов (Kaplan, 1974]. Когда аноргазмия становится предметом беспокойства, тогда женщина или ее партнер обращаются за советом к врачу. Иногда на необходимость лечиться по поводу аноргазмии женщине указывает психотерапевт, обследующий ее в связи с невротическими расстройствами или супружескими конфликтами.
В этой связи следует уточнить, что подразумевают под женским оргазмом. Он часто определяется как субъективное ощущение женщины в виде пика возбуждения с последующим резким падением психического и мышечного напряжения [Kinsey et al., 1969]. Перед достижением оргазма женщина чувствует, что ей хочется продолжать половой акт «все больше и больше», пока внезапно у нее не наступит успокоения и релаксации [Fisher, 1973]. Ряд современных авторов [Kaplan, 1974; Kiine-Graber С, Graber В., 1976] усматривают сущность оргазма в объективно регистрируемой физиологической реакции, которая заключается в 4-10 непроизвольных ритмических сокращениях «зоны оргазма» (наружная треть влагалища, разбухшая от полнокровия сосудов) и окружающей мускулатуры сначала с интервалом 0,8 с, а затем реже, как это установили Masters, Johnson (1966). Субъективно отмечается ощущение стягивания или пульсации в области вульвы и влагалища. Однако возникает сомнение относительно того, не обусловлено ли стопроцентное обнаружение указанной реакции в экспериментах подбором женщин с высокой степенью возбудимости, способных испытывать оргазм в лабораторных условиях в присутствии посторонних; являются ли вагинальные сокращения действительно необходимым условием достижения наивысшего удовлетворения у всех женщин и не могут ли некоторые женщины иметь оргазм и без них [Chesser, 1970; Singer J., Singer I., 1973; Zilbergeld, 1978]. Кроме того, при текущем обследовании возникает вопрос, может ли женщина достаточно четко осознавать наличие этих сокращений, даже если они и сопутствуют оргазму. При анкетном опросе 200 женщин некоторые указали, что оргазм у них не сопровождается ощущением стягивания или пульсации [Kratochvil, Uhlirova, 1978]. Поэтому в клинической практике в дальнейшем можно придерживаться определения оргазма на основании указаний женщины на его испытывание; при этом можно учитывать, что речь идет о столь своеобразном переживании, что женщина «узнает» его и без ощущения каких-либо сокращений, интенсивные же местные ощущения (приливы тепла, непроизвольные сокращения и пульсация в области влагалища и половых губ) у большинства женщин играют второстепенную роль.
