идет о вариабельности сексуальной возбудимости, низком пороге эякуляционного рефлекса.
При преждевременной эякуляции можно выделить так называемую астеническую форму, при которой речь идет о раздражительной слабости, часто связанной с нарушениями эрекции.
Эякуляция иногда наступает при неполной эрекции или даже неожиданно, без предшествующего сексуального возбуждения [Bilikiewicz, Imielinski, 1974].
Для снижения общей возбудимости назначают в небольших дозах анксиолитики (мепробамат, гваякуран) или седативные средства (калаброн, гистепс, белласпон). Из нейролептиков непосредственно ингибирует эякуляцию тиоридазин, его назначают по 25 мг за час до полового акта [Bartova, Bouchal, 1965; Hynie, 1974]. В последнее время применяют минитиксен по 2–3 драже в день или по 2 драже за 1–2 ч перед половым актом [Hynie, 1980].
Для снижения местной реактивности наносят анестезирующую мазь на головку полового члена (цинхокаин). Ее следует наносить на вымытую и осушенную головку полового члена за 1/2-1 ч до полового акта. Мазь действует эффективно в течение нескольких часов. Никогда не следует смазывать головку полностью, достаточно смазать лишь область уздечки. При чрезмерном снижении чувствительности эякуляция может не наступить, к тому же эрекция может стать недостаточной.
Рациональная психотерапия основана на объяснении механизмов возникновения нарушения и практических советах для продления полового акта:
а. Рекомендация более частого совершения половых актов, в том числе молодым сильным мужчинам — повторных актов (при стенических формах).
б. Торможение быстрого наступления полового возбуждения путем переключения внимания с сексуальных раздражителей на различные несексуальные представления; правда, это редко дает положительный результат.
в. Прекращение фрикций, желательно с оставлением полового члена во влагалище, так как при половом возбуждении женщины оно расширено и головка практически не прилегает к его стенкам; иногда необходимо проведение параллельной мануальной стимуляции женщины, чтобы у нее не наступило нежелательное снижение возбуждения; иногда достаточно лишь ограничить амплитуду фрикций.
г. Нежелательно, предохраняясь от возможной беременности, прерывать половой акт, лучше пользоваться противозачаточными средствами; иногда полезно применение кондома, который несколько снижает периферическую возбудимость.
д. Использование позиции, при которой женщина находится сверху и активно проводит фрикционные движения, тогда как мужчина лежит пассивно и расслабляет мускулатуру,
Senians (1956) разработал методику специфического тренинга для отдаления времени наступления эякуляционного рефлекса. Партнерша должна производить мануальную стимуляцию полового члена и прекращать ее при появлении у мужчины ощущения приближающейся эякуляции. После нескольких таких стимуляций можно допустить наступление эякуляции. Аналогичную стимуляцию можно производить при нахождении полового члена во влагалище.
Masters, Johnson (1970) модифицировали эту методику таким образом, что женщина при приближении эякуляции должна примерно на 3–4 с сдавливать головку полового члена. При этом большой палец накладывает на уздечку, а остальные пальцы — на венчик головки полового члена. Сдавление, произведенное достаточно интенсивно и своевременно, немедленно подавляет эякуляторный рефлекс. При этом одновременно может снижаться и эрекция. Через 15–30 с стимуляция может быть возобновлена. Считают, что обе методики достаточно эффективны [Kaplan, 1974].
Первоначально имелось мнение, что эти методы наиболее эффективны, когда стимуляция осуществляется женщиной, но так как это не всегда возможно из-за нежелания партнерши, то рядом авторов была предложена методика аутостимуляции [Annon, 1974; Pondelickova, 1977; LoPiccolo. 1978; Zilbergeld, 1978; Crombach, 1979], причем оказалось, что эффективность аутостимуляционных упражнений сохраняется и в партнерской ситуации. При полном взаимопонимании партнеров считается даже целесообразным, если мужчина заранее проведет аутостимуляцию.
Pondelickova (1977) рекомендует молодым неопытным пациентам выполнять эту процедуру на протяжении около 2 мес. Пациент выполняет мастурбацию в сочетании с эротическими представлениями, чем достигается сексуальное возбуждение, а при приближении оргазма производит сдавление. Это повторяется до тех пор, пока эякуляция возникнет не ранее чем через 10–12 мин. После этого мужчина становится способным продолжать стимуляцию полового члена до 10–12 мин без наступления эякуляции и сдавления головки.
В отличие от ранее рекомендованного замедления или прекращения фрикций при половом акте, которое преследует цель снизить степень полового возбуждения мужчины, ряд авторов, особенно Kaplan (1974), считают, что тренинг позволяет достичь осуществления произвольного контроля над эякуляторным рефлексом и на высоком уровне. полового возбуждения. При этом особое значение придается но отвлечению внимания от сексуальных раздражителей и ощущений, а, наоборот, направленности внимания на сексуальные ощущения, в частности на приближающуюся реализацию эякуляторного рефлекса, что постепенно позволит регулировать его. По мнению Kaplan, достичь желаемого эффекта, т. е. контроля над эякуляторным рефлексом при мануальной стимуляции, можно в течение 3–4 нед. Мы пока скептически относимся к возможности достижения произвольного контроля над эякуляторным рефлексом и считаем, что следует научить мужчину так регулировать уровень сексуального возбуждения, чтобы эякуляция не возникала достаточно долго.
При мануальной стимуляции рекомендуется применение смазывающих средств (лучше всего желе патеол), с одной стороны, для того, чтобы не возникало раздражение слизистой оболочки, а с другой стороны, чтобы степень увлажнения достигала приблизительно степени влажности влагалища.
Положительные результаты были получены при групповых занятиях [Kaplan et al., 1974; Golden, 1978], в том числе у мужчин, которые посещали группу 1 раз в неделю в течение 2–3 мес, а остальные дни занимались в домашних условиях [Zilbergeld, 1975, 1978; Zeiss, 1978]. Рекомендации были направлены на то, чтобы пациенты практиковали прекращение фрикций или метод сдавления как самостоятельно при мастурбации, так и с партнершей при мануальной стимуляции и, наконец, при половом акте. При занятиях с парами объяснялась техника стимуляции клитора и аутостимуляции у женщин, с помощью которых женщина может помочь достижению оргазма или облегчить его возникновение.
Лечение ретардированной эякуляции и ее отсутствия
Ретардированная эякуляция и ее отсутствие в клинической практике встречаются относительно редко. При этих расстройствах пациенты обычно имеют хорошую эрекцию и способны осуществить половой акт, но эякуляция задерживается или не наступает вообще, несмотря на то что стимуляция является вполне достаточной. Следует различать тотальное отсутствие эякуляции и отсутствие эякуляции при половом акте[3]. В первом случае пациент не может вызвать эякуляцию ни одним способом, в другом случае ее можно вызвать с помощью мастурбации, но никогда при половом акте. Вероятно, это связано с недостаточной стимуляцией при половом акте, вследствие чего эякуляторный рефлекс не «включается», или же партнерша способствует подавлению эякуляции. При коитальной анэякуляции пациент может при половом акте вызвать оргазм у партнерши, а сам затем достичь эякуляции при мастурбации. Иногда это осуществляется в присутствии или с помощью партнерши, иногда же присутствие партнерши вызывает угнетение эякуляции, поэтому пациент вынужден производить мастурбацию в одиночестве.
От патологического нарушения эякуляции следует отличать сниженную потребность в эякуляции, что наблюдается с возрастом у некоторых мужчин. Для наступления эякуляции у них следует значительно увеличить число фрикций, а при некоторых половых актах, особенно при частых, она не происходит вообще.
